دليل COVID-19 للوقاية والعلاج

مقدمة

إنها حرب عالمية لم يسبق لها مثيل ، ويواجه الجنس البشري العدو نفسه ، الفيروس التاجي الجديد. وأول ساحة معركة هي المستشفى حيث جنودنا هم من العاملين في المجال الطبي. لضمان إمكانية كسب هذه الحرب ، يجب علينا أولاً التأكد من أن طاقمنا الطبي مضمون بموارد كافية ، بما في ذلك الخبرة والتقنيات. أيضا ، نحن بحاجة للتأكد من أن المستشفى هو ساحة المعركة حيث نزيل الفيروس ، وليس حيث يهزمنا الفيروس. لذلك ، جمعت مؤسسة جاك ما ومؤسسة علي بابا مجموعة من الخبراء الطبيين الذين عادوا للتو من الخطوط الأمامية لمحاربة الوباء. بدعم من المستشفى التابع الأول ، كلية الطب بجامعة تشجيانغ (FAHZU) ، نشروا بسرعة دليلًا حول التجربة السريرية لكيفية علاج هذا الفيروس التاجي الجديد. يقدم دليل العلاج النصائح والمراجع ضد الوباء للعاملين الطبيين في جميع أنحاء العالم الذين هم على وشك الانضمام إلى الحرب. أتوجه بالشكر الخاص إلى الطاقم الطبي من FAHZU. أثناء تحملهم لمخاطر كبيرة في علاج مرضى COVID-19 ، سجلوا تجربتهم اليومية التي تنعكس في هذا الدليل. خلال الأيام الماضية الماضية ، تم قبول 104 مرضى مؤكدين في FAHZU ، بما في ذلك 78 من المرضى الحادين والمصابين بأمراض خطيرة. بفضل الجهود الرائدة للطاقم الطبي وتطبيق التقنيات الحديثة ، شهدنا حتى الآن معجزة. لم يصب أي من العاملين ، ولم يكن هناك تشخيص أو وفاة للمرضى. واليوم ، مع انتشار الوباء ، تعتبر هذه التجارب أهم مصادر المعلومات وأهم سلاح للعاملين الطبيين على خط المواجهة. هذا مرض جديد تمامًا ، وكانت الصين أول من يعاني من الوباء. بدأت العزلة والتشخيص والعلاج وتدابير الحماية وإعادة التأهيل من الصفر. نأمل أن يوفر هذا الكتيب للأطباء والممرضات في المناطق المتضررة الأخرى معلومات قيمة حتى لا يضطروا إلى دخول ساحة المعركة وحدهم. إن هذا الوباء تحد مشترك تواجهه البشرية في عصر العولمة. في هذه اللحظة ، فإن مشاركة الموارد والخبرات والدروس ، بغض النظر عن هويتك ، هي فرصتنا الوحيدة للفوز. العلاج الحقيقي لهذا الوباء ليس العزلة ، بل التعاون. لقد بدأت هذه الحرب للتو.

الجزء الأول إدارة الوقاية والسيطرة 

I. إدارة منطقة العزل 
1. عيادة الحمى 
1.1 التخطيط 
(1) يجب أن تنشئ مرافق الرعاية الصحية عيادة حمى مستقلة نسبيًا تتضمن ممرًا حصريًا أحادي الاتجاه عند مدخل المستشفى بعلامة مرئية ؛ 
(2) يجب أن تتبع حركة الأشخاص مبدأ "ثلاث مناطق وممران": منطقة ملوثة ، ومنطقة ملوثة محتملة ومنطقة نظيفة ومحددة بوضوح ، ومنطقتان عازلة بين المنطقة الملوثة والمنطقة التي يحتمل أن تكون ملوثة ؛ 
(3) يجب تجهيز ممر مستقل للأشياء الملوثة ؛ إنشاء منطقة بصرية لتسليم العناصر في اتجاه واحد من منطقة مكتب (منطقة قد تكون ملوثة) إلى جناح العزل (منطقة ملوثة) ؛ 
(4) يجب توحيد الإجراءات المناسبة للعاملين الطبيين لارتداء وخلع معدات الحماية الخاصة بهم. عمل مخططات انسيابية لمناطق مختلفة ، وتوفير مرايا كاملة الطول ومراقبة مسارات المشي بدقة ؛ (5) يتم تكليف فنيي الوقاية من العدوى ومكافحتها للإشراف على الطاقم الطبي عند وضع وإزالة معدات الحماية لمنع التلوث ؛
(6) لا تتم إزالة جميع العناصر في المنطقة الملوثة التي لم يتم تطهيرها. 

1.2 ترتيب المنطقة
 (1) إنشاء غرفة فحص مستقلة ، ومختبر ، وغرفة مراقبة ، وغرفة إنعاش ؛ 
(2) إنشاء منطقة فحص مسبق وفرز لإجراء الفحص الأولي للمرضى ؛ 
(3) مناطق تشخيص وعلاج منفصلة: يتم توجيه المرضى الذين لديهم تاريخ وبائي وحمى و / أو أعراض تنفسية إلى منطقة مريض COVID-19 المشتبه به ؛ يجب أن يتم توجيه المرضى الذين يعانون من الحمى العادية ولكن ليس لديهم تاريخ وبائي واضح إلى منطقة مرضى الحمى العادية. 

1.3 إدارة المرضى 
(1) يجب على المرضى المصابين بالحمى ارتداء أقنعة جراحية طبية ؛ 
(2) يسمح فقط للمرضى بدخول منطقة الانتظار لتجنب الازدحام ؛ 
(3) يتم تقليل مدة زيارة المريض إلى الحد الأدنى لتجنب العدوى المتقاطعة. 
(4) تثقيف المرضى وأسرهم حول التعرف المبكر على الأعراض والإجراءات الوقائية الأساسية.

1.4 الفحص والقبول والاستبعاد 
(1) يجب أن يفهم جميع العاملين في مجال الرعاية الصحية تمامًا السمات الوبائية والسريرية لـ COVID-19 ويفحصون المرضى وفقًا لمعايير الفحص أدناه (انظر الجدول 1) ؛ 
(2) يجب إجراء اختبار الحمض النووي (NAT) على المرضى الذين يستوفون معايير الفحص للمرضى المشتبه فيهم ؛ 
(3) يوصى بالمزيد من التقييم للمرضى الذين لا يستوفون معايير الفحص أعلاه ، إذا لم يكن لديهم تاريخ وبائي مؤكد ، ولكن لا يمكن استبعادهم من وجود COVID-19 بناءً على أعراضهم ، خاصة من خلال التصوير ، للحصول على مزيد من التقييم والحصول على تشخيص شامل ؛ 
(4) يجب إعادة اختبار أي مريض لديه نتائج سلبية بعد 24 ساعة. إذا كان المريض يعاني من نتيجتين NAT سلبية ومظاهر سريرية سلبية ، فيمكن استبعاده من الحصول على COVID-19 وتخرج من المستشفى. إذا كان لا يمكن استبعاد هؤلاء المرضى من الإصابة بعدوى COVID-19 بناءً على مظاهرهم السريرية ، فيجب إخضاعهم لاختبارات NAT إضافية كل 24 ساعة حتى يتم استبعادهم أو تأكيدهم ؛ 
(5) يجب قبول تلك الحالات المؤكدة التي لها نتيجة NAT إيجابية ومعالجتها بشكل جماعي بناءً على شدة ظروفها (جناح العزل العام أو وحدة العناية المركزة المعزولة).

2. منطقة جناح العزل

2.1 نطاق التطبيق

تضم منطقة جناح العزل منطقة جناح المراقبة ، وأجنحة العزل ، ومنطقة وحدة العناية المركزة للعزل. يجب أن يفي تخطيط المبنى وسير العمل بالمتطلبات ذات الصلة للوائح الفنية لعزل المستشفى. يجب على مقدمي الخدمات الطبية الذين لديهم غرف ضغط سلبي تنفيذ إدارة موحدة وفقًا للمتطلبات ذات الصلة. تقييد الوصول إلى أجنحة العزل بشكل صارم.

 

2.2 التخطيط

يرجى الرجوع إلى عيادة الحمى.

 

2.3 متطلبات الجناح

(1) يجب فصل المرضى المشتبه فيهم والمؤكدين في مناطق أجنحة مختلفة ؛

(2) يجب عزل المرضى المشتبه بهم في غرف فردية منفصلة. يجب أن تكون كل غرفة مجهزة بمرافق مثل دورة مياه خاصة ويجب أن يقتصر نشاط المريض على جناح العزل ؛

(3) يمكن ترتيب المرضى المؤكدين في نفس الغرفة مع تباعد سرير لا يقل عن 1.2 متر (حوالي 4 أقدام). يجب أن تكون الغرفة مجهزة بمرافق مثل دورة مياه وأن يقتصر نشاط المريض على جناح العزل.

 

2.4 إدارة المريض

(1) رفض الزيارات العائلية والتمريض. يجب السماح للمرضى بالحصول على أجهزة الاتصال الإلكترونية الخاصة بهم لتسهيل التفاعل مع أحبائهم ؛

(2) تثقيف المرضى لمساعدتهم على منع انتشار C0VID-19 ، وتقديم إرشادات حول كيفية ارتداء الأقنعة الجراحية ، وغسل اليدين بشكل صحيح ، وآداب السعال ، والمراقبة الطبية ، والحجر الصحي المنزلي.

 

إدارة الموظفين  

1. إدارة سير العمل

(1) قبل العمل في عيادة الحمى وجناح العزل ، يجب أن يخضع الموظفون لتدريب وفحوصات صارمة للتأكد من أنهم يعرفون كيفية ارتداء وإزالة معدات الحماية الشخصية. يجب عليهم اجتياز هذه الاختبارات قبل السماح لهم بالعمل في هذه الأجنحة.

(2) يجب تقسيم الموظفين إلى فرق مختلفة. يجب أن يقتصر عمل كل فريق على 4 ساعات كحد أقصى في جناح العزل. تعمل الفرق في أجنحة العزل (المناطق الملوثة) في أوقات مختلفة. (3) ترتيب العلاج والفحص والتطهير لكل فريق كمجموعة لتقليل وتيرة تحرك الموظفين داخل وخارج أجنحة العزل.

(4) قبل الخروج من العمل ، يجب على الموظفين غسل أنفسهم وإجراء نظم النظافة الشخصية اللازمة لمنع العدوى المحتملة في الجهاز التنفسي والغشاء المخاطي.

 

2. إدارة الصحة

(1) يجب أن يعيش موظفو الخطوط الأمامية في مناطق العزل - بما في ذلك موظفي الرعاية الصحية والفنيين الطبيين وموظفي الممتلكات والخدمات اللوجستية - في مكان إقامة منعزل ولا يجوز لهم الخروج دون إذن.

(2) يجب توفير نظام غذائي مغذي لتحسين مناعة العاملين في المجال الطبي.

(3) مراقبة وتسجيل الحالة الصحية لجميع الموظفين أثناء العمل ، وإجراء المراقبة الصحية لموظفي الخطوط الأمامية ، بما في ذلك مراقبة درجة حرارة الجسم وأعراض الجهاز التنفسي ؛ المساعدة في معالجة أي مشاكل نفسية وفسيولوجية تنشأ مع الخبراء المعنيين.

(4) إذا كان لدى الموظفين أي أعراض ذات صلة مثل الحمى ، فيجب عزلهم على الفور وفحصهم باستخدام NAT.

(5) عندما ينتهي موظفو الخط الأمامي ، بما في ذلك موظفي الرعاية الصحية والفنيين الطبيين وموظفي الممتلكات والخدمات اللوجستية من عملهم في منطقة العزل ويعودون إلى حياتهم الطبيعية ، يجب أولاً اختبار NAT لـ SARS-CoV-2. إذا كانت سلبية ، فيجب عزلهم بشكل جماعي في منطقة محددة لمدة 14 يومًا قبل خروجهم من الملاحظة الطبية.

 

سوء إدارة الحماية الشخصية المتعلقة بـ COVID-19

الملاحظات:
1. يجب على جميع العاملين في مرافق الرعاية الصحية ارتداء أقنعة جراحية طبية ؛ 
2. يجب على جميع الموظفين العاملين في قسم الطوارئ وقسم الأمراض المعدية والعيادات الخارجية للرعاية التنفسية وقسم طب الأسنان أو غرفة الفحص بالمنظار (مثل تنظير الجهاز الهضمي وتنظير القصبات وتنظير الحنجرة وما إلى ذلك) ترقية أقنعةهم الجراحية إلى حماية طبية أقنعة {N95) على أساس حماية المستوى الأول ؛ 
3. يجب على الموظفين ارتداء شاشة واقية للوجه بناءً على مستوى الحماية الثاني أثناء جمع عينات الجهاز التنفسي من المرضى المشتبه بهم / المؤكدين.

رابعا. بروتوكولات ممارسة المستشفيات أثناء وباء COVID-19
1. إرشادات حول ارتداء وإزالة معدات الحماية الشخصية (PPE) لإدارة مرضى COVID-19

بروتوكول ارتداء معدات الحماية الشخصية:
·ارتدِ ملابس عمل خاصة وأحذية عمل 

• اغسل يديك ~ ارتدِ كال جراحي يمكن التخلص منه) ~ ارتد قناعًا طبيًا واقٍ (N95) 

• ارتد قفازات داخلية من النتريت / اللاتكس 

• ارتدِ نظارات واقية وملابس واقية (ملاحظة: إذا كنت ترتدي ملابس واقية بدون أغطية للقدم ، يرجى أيضًا ارتداء أغطية أحذية منفصلة مقاومة للماء) ، وارتداء ثوب عازل يمكن التخلص منه (إذا لزم الأمر في منطقة العمل المحددة) وغطاء للوجه / هواء يعمل بالطاقة- تنقية التنفس (إذا لزم الأمر في منطقة العمل المحددة) 

• قفاز على قفازات لاتكس خارجية يمكن التخلص منها.

بروتوكول إزالة معدات الوقاية الشخصية: 
·اغسل يديك وأزل سوائل الجسم / ملوثات الدم الظاهرة على الأسطح الخارجية بكلتا يديك 

• اغسل يديك واستبدل القفازات الخارجية بقفازات جديدة 

• قم بإزالة كمامة منقي للهواء تعمل بالطاقة m قناع / قناع كامل الوجه من نوع الفلتر ذاتي التهيئة (إذا تم استخدامه) 

• غسل اليدين 

• قم بإزالة العباءات التي تستخدم لمرة واحدة مع القفازات الخارجية (إذا تم استخدامها) 

• اغسل يديك وارتدِ قفازات خارجية 

• أدخل منطقة الإزالة 

لا. ① • اغسل يديك وقم بإزالة الملابس الواقية مع القفازات الخارجية (للقفازات والملابس الواقية ، اقلبها من الداخل للخارج ، أثناء لفها لأسفل) (ملاحظة: إذا تم استخدامها ، قم بإزالة أغطية الأحذية المقاومة للماء بالملابس) • اغسل اليدين • أدخل الإزالة منطقة 

لا. ② • غسل اليدين وإزالة النظارات الواقية • غسل اليدين وإزالة القناع • غسل اليدين وإزالة الغطاء • غسل اليدين وإزالة قفازات اللاتكس الداخلية • غسل اليدين وترك منطقة الإزالة 

لا. • اغسل يديك ، واستحم ، وارتد ملابس نظيفة وادخل المنطقة النظيفة.

2. إجراءات التطهير لمنطقة أجنحة العزل COVID-19 
2.1 تطهير الأرضيات والجدران 
(1) يجب إزالة الملوثات المرئية تمامًا قبل التطهير والتعامل معها وفقًا لإجراءات التخلص من الدم وانسكاب السوائل الجسدية ؛ 
(2) تطهير الأرضية والجدران بمطهر يحتوي على 1000 ملغم / لتر من الكلور من خلال مسح الأرضيات أو الرش أو المسح ؛ 
(3) تأكد من إجراء التطهير لمدة 30 دقيقة على الأقل ؛ 
(4) قم بإجراء التطهير ثلاث مرات في اليوم وكرر الإجراء في أي وقت عند وجود تلوث. 

2.2 تطهير أسطح الأشياء 
(1) يجب إزالة الملوثات المرئية تمامًا قبل التطهير والتعامل معها وفقًا لإجراءات التخلص من الدم وانسكابات سوائل الجسم ؛ 
(2) امسح أسطح الأشياء بمطهر يحتوي على 1000 مجم / لتر من الكلور أو مناديل مبللة بالكلور الفعال ؛ انتظر لمدة 30 دقيقة ثم اشطفها بالماء النظيف. قم بإجراء التطهير ثلاث مرات في اليوم (كرر في أي وقت عند الاشتباه في التلوث) ؛ 
(3) امسح المناطق النظيفة أولاً ، ثم المناطق الأكثر تلوثًا: امسح أولاً أسطح الأشياء التي لا يتم لمسها بشكل متكرر ، ثم امسح أسطح الأشياء التي يتم لمسها كثيرًا. (بمجرد مسح سطح جسم ما نظيفًا ، استبدل المنديل المستخدم بآخر جديد). 

2.3 تطهير الهواء 
(1) يمكن استخدام معقمات الهواء بالبلازما وتشغيلها باستمرار لتطهير الهواء في بيئة ذات نشاط بشري ؛ 
(2) في حالة عدم وجود معقمات هواء بلازما ، استخدم مصابيح الأشعة فوق البنفسجية لمدة ساعة واحدة في كل مرة. قم بإجراء هذه العملية ثلاث مرات في اليوم. 

2.4 التخلص من البراز والصرف الصحي 
(1) قبل تصريفها في نظام الصرف الصحي المحلي ، يجب تطهير البراز ومياه الصرف الصحي بمعالجتها بمطهر يحتوي على الكلور (للمعالجة الأولية ، يجب أن يكون الكلور النشط أكثر من 40 مجم / لتر). تأكد من أن وقت التطهير لا يقل عن 1.5 ساعة ؛ 
(2) يجب أن يصل تركيز الكلور الكلي المتبقي في مياه الصرف الصحي المطهرة إلى 1 O mg / L.

3. إجراءات التخلص من انسكابات دم / سوائل المريض COVID-19 
3.1 في حالة انسكاب كمية صغيرة (أقل من 10 مل) من الدم / سوائل الجسم: 
(1) الخيار 1: يجب تغطية الانسكابات بمناديل مطهرة تحتوي على الكلور (تحتوي على 5000 مجم / لتر من الكلور الفعال) وإزالتها بعناية ، ثم يجب مسح أسطح الجسم مرتين باستخدام مناديل مطهرة تحتوي على الكلور (تحتوي على 500 مجم) / لتر الكلور الفعال) ؛ 
(2) الخيار 2: قم بإزالة الانسكابات بعناية باستخدام مواد ماصة يمكن التخلص منها مثل الشاش ، والمناديل ، وما إلى ذلك ، والتي تم نقعها في محلول مطهر يحتوي على 5000 مجم / لتر من الكلور.

3.2 في حالة انسكاب كميات كبيرة (> 1 O ml) من الدم وسوائل الجسم: 
(1) أولاً ، ضع علامات للإشارة إلى وجود انسكاب ؛ 
(2) نفذ إجراءات التخلص وفقًا للخيار 1 أو 2 الموصوف أدناه: 
1 الخيار 30: تمتص السوائل المنسكبة لمدة 1 دقيقة بمنشفة ماصة نظيفة (تحتوي على حمض فوق أوكسي خليك الذي يمكنه امتصاص ما يصل إلى XNUMX لتر من السائل لكل منشفة) ثم قم بتنظيف المنطقة الملوثة بعد إزالة الملوثات. 

② الخيار 2: قم بتغطية الانسكاب بالكامل بمسحوق مطهر أو مسحوق مبيض يحتوي على مكونات تمتص الماء أو قم بتغطيته بالكامل بمواد ماصة للماء يمكن التخلص منها ثم صب كمية كافية من المطهر المحتوي على الكلور 10,000 مجم / لتر على مادة ماصة للماء ( أو قم بتغطيتها بمنشفة جافة والتي ستخضع لتطهير عالي المستوى). اتركه لمدة 30 دقيقة على الأقل قبل إزالة الانسكاب بحرص. 
(3) يجب جمع البراز والإفرازات والقيء وما إلى ذلك من المرضى في حاويات خاصة وتطهيرها لمدة ساعتين بمطهر يحتوي على 2 مجم / لتر من الكلور بنسبة انسكاب إلى مطهر تبلغ 20,000: 1. 
(4) بعد إزالة الانسكابات ، قم بتطهير أسطح البيئة أو الأشياء الملوثة. 
(5) يمكن نقع الحاويات التي تحتوي على الملوثات وتطهيرها باستخدام مطهر يحتوي على 5,000 مجم / لتر من الكلور النشط لمدة 30 دقيقة ثم تنظيفها. 
(6) يجب التخلص من الملوثات المجمعة كنفايات طبية. 
(7) يجب وضع المواد المستعملة في أكياس نفايات طبية مزدوجة الطبقات والتخلص منها كنفايات طبية.

4. تطهير الأجهزة الطبية القابلة لإعادة الاستخدام ذات الصلة بـ COVID-19
4.1 تطهير جهاز التنفس الصناعي لتنقية الهواء

ملحوظة: إجراءات التطهير للغطاء الواقي الموضحة أعلاه هي فقط للأغطية الواقية القابلة لإعادة الاستخدام (باستثناء الأغطية الواقية التي يمكن التخلص منها).

4.2 إجراءات التنظيف والتطهير للتنظير الهضمي وتنظير القصبات الهوائية 
(1) انقع المنظار الداخلي والصمامات القابلة لإعادة الاستخدام في 0.23٪ حمض فوق أوكسي خليك (تأكد من تركيز المطهر قبل الاستخدام للتأكد من فعاليته) ؛ 
(2) قم بتوصيل خط التروية لكل قناة في المنظار ، وحقن 0.23٪ من سائل حمض الفوق أوكسي خليك في الخط باستخدام حقنة سعة 50 مل حتى تمتلئ بالكامل ، وانتظر لمدة 5 دقائق ؛ 
(3) افصل خط التروية واغسل كل تجويف وصمام بالمنظار بفرشاة تنظيف خاصة يمكن التخلص منها ؛ 
(4) ضع الصمامات في مذبذب فوق صوتي يحتوي على إنزيم لتذبذبها. قم بتوصيل خط التروية لكل قناة بالمنظار. حقن 0.23٪ حمض فوق أوكسي خليك في الخط باستخدام محقنة سعة 50 مل وشطف الخط باستمرار لمدة 5 دقائق. احقن الهواء لتجفيفه لمدة دقيقة واحدة ؛ 
(5) قم بحقن الماء النظيف في الخط باستخدام محقنة سعة 50 مل وشطف الخط باستمرار لمدة 3 دقائق. احقن الهواء لتجفيفه لمدة دقيقة واحدة ؛ 
(6) إجراء اختبار تسرب على المنظار ؛ 
(7) ضع في آلة الغسيل والتطهير بالمنظار التلقائي. ضبط مستوى عالٍ من التطهير للعلاج ؛ 
(8) إرسال الأجهزة إلى مركز إمداد التطهير للخضوع للتعقيم بأكسيد الإيثيلين. 

4.3 المعالجة المسبقة للأجهزة الطبية الأخرى القابلة لإعادة الاستخدام 
(1) في حالة عدم وجود ملوثات مرئية ، نقع الجهاز في مطهر يحتوي على كلور 1 ملغم / لتر لمدة 30 دقيقة على الأقل ؛ 
(2) في حالة وجود أي ملوثات مرئية ، نقع الجهاز في مطهر يحتوي على 5000 مجم / لتر من الكلور لمدة 30 دقيقة على الأقل ؛ 
(3) بعد التجفيف ، قم بتعبئة وتغليف الأجهزة بالكامل وإرسالها إلى مركز إمداد التطهير.

5. إجراءات التطهير للأنسجة المعدية للمرضى المشتبه بهم أو المؤكدين 
5.1 الأقمشة المعدية 
(1) الملابس وملاءات الأسرة وأغطية الأسرة وأغطية الوسائد التي يستخدمها المرضى ؛ 
(2) ستائر سرير منطقة وارد ؛ 
(3) مناشف الأرضيات المستخدمة في تنظيف البيئة. 

5.2 طرق الجمع 
(1) أولاً ، قم بتعبئة الأقمشة في كيس بلاستيكي قابل للذوبان في الماء يمكن التخلص منه وختم الكيس برباط كابل مطابق ؛ 
(2) بعد ذلك ، قم بتعبئة هذه الحقيبة في كيس بلاستيكي آخر ، وختم الكيس برباطات الكابلات بطريقة عنق الإوزة ؛ 
(3) أخيرًا ، قم بتعبئة الكيس البلاستيكي في كيس من القماش الأصفر وختم الكيس برباطات الكابل ؛ 
(4) إرفاق بطاقة إصابة خاصة واسم القسم. أرسل الحقيبة إلى غرفة الغسيل. 

5.3 التخزين والغسيل 
(1) يجب فصل الأقمشة المعدية عن الأقمشة المعدية الأخرى (غير COVID-19) وغسلها في غسالة مخصصة ؛ 
(2) اغسل وعقم هذه الأقمشة بمطهر يحتوي على الكلور عند 90 درجة مئوية لمدة 30 دقيقة على الأقل. 

5.4 تطهير أدوات النقل 
(1) يجب استخدام أدوات النقل الخاصة خصيصًا لنقل الأنسجة المعدية ؛ 
(2) يجب تعقيم الأدوات على الفور في كل مرة بعد استخدامها لنقل الأقمشة المعدية ؛ 
(3) يجب مسح أدوات النقل بمطهر يحتوي على الكلور (1000 مجم / لتر من الكلور النشط). اترك المطهر لمدة 30 دقيقة قبل مسح الأدوات بالماء النظيف.

6- إجراءات التخلص من النفايات الطبية المتعلقة بـ COVID-19 
（1 ، يجب التخلص من جميع النفايات الناتجة عن المرضى المشتبه بهم أو المؤكدين كنفايات طبية ؛ 
(2) ضع النفايات الطبية في كيس نفايات طبية من طبقتين ، وختم الكيس برباط الكابلات بطريقة معقوفة ورش الكيس بمطهر يحتوي على 1000 مجم / لتر من الكلور ؛ 
(3) ضع الأشياء الحادة في صندوق بلاستيكي خاص ، وأغلق الصندوق ورش الصندوق بمطهر يحتوي على 1 ملغم / لتر من الكلور ؛ 
(4) ضع النفايات المعبأة في أكياس في صندوق نقل النفايات الطبية ، وأرفق بطاقة خاصة بالعدوى ، وقم بإغلاق الصندوق بالكامل ونقله ؛ 
(5) نقل النفايات إلى نقطة تخزين مؤقتة للنفايات الطبية على طول طريق محدد في نقطة زمنية محددة وتخزين النفايات بشكل منفصل في موقع ثابت ؛ 
(6) يتم جمع النفايات الطبية والتخلص منها من قبل مزود التخلص من النفايات الطبية المعتمد.

7- إجراءات اتخاذ الإجراءات العلاجية ضد التعرض المهني لـ COVID-19

(1) التعرض للجلد: يتلوث الجلد بشكل مباشر بكمية كبيرة من سوائل الجسم الظاهرة أو الدم أو الإفرازات أو البراز من المريض. 
(2) التعرض للأغشية المخاطية: الأغشية المخاطية مثل العين والجهاز التنفسي ملوثة بشكل مباشر بسوائل الجسم المرئية أو الدم أو الإفرازات أو البراز من المريض. 
(3) إصابة الأشياء الحادة: ثقب الجسم بأشياء حادة تعرضت مباشرة لسوائل جسم المريض أو دمه أو إفرازاته أو برازه. 
(4) التعرض المباشر للجهاز التنفسي: السقوط من القناع ، وتعريض الفم أو الأنف لمريض مؤكد (على بعد ميتر واحد) لا يرتدي قناعًا.

8- العمليات الجراحية للمرضى المشتبه بهم أو المؤكدين 
8.1 متطلبات غرف العمليات ومعدات الوقاية الشخصية للموظفين 
(1) رتب المريض في غرفة عمليات الضغط السلبي. التحقق من درجة الحرارة والرطوبة وضغط الهواء في غرفة العمليات ؛ 
(2) تحضير جميع العناصر المطلوبة للعملية واستخدام الأدوات الجراحية التي يمكن التخلص منها إن أمكن ؛ 
(3) يجب على جميع العاملين في الجراحة (بما في ذلك الجراحون وأطباء التخدير وممرضات غسل اليدين والممرضات المسؤولون في غرفة العمليات) ارتداء معدات الوقاية الشخصية الخاصة بهم في الغرفة العازلة قبل دخول غرفة العمليات: ارتداء أغطية مزدوجة وقناع طبي واق (N95) ، ونظارات طبية ، وملابس واقية طبية ، وأغطية للأحذية ، وقفازات من اللاتكس ، وجهاز تنفس يعمل على تنقية الهواء ؛ 
(4) يجب على الجراحين وممرضات غسل اليدين ارتداء ملابس العمليات المعقمة والقفازات المعقمة بالإضافة إلى معدات الوقاية الشخصية كما هو مذكور أعلاه ؛ 
(5) يجب على المرضى ارتداء أغطية يمكن التخلص منها وأقنعة جراحية يمكن التخلص منها حسب حالتهم ؛ 
(6) تتحمل الممرضات المسؤولات في غرفة التخزين المؤقت مسؤولية تسليم المواد من المنطقة العازلة إلى غرفة العمليات ذات الضغط السلبي ؛ 
(7) أثناء العملية ، يجب إغلاق غرفة العازلة وغرفة العمليات بإحكام ، ويجب ألا يتم تنفيذ العملية إلا إذا كانت غرفة العمليات تحت ضغط سلبي ؛ 
(8) يستثنى الموظفون غير المرتبطين من دخول غرفة العمليات.

8.2 إجراءات التطهير النهائي 
(1) يجب التخلص من النفايات الطبية كنفايات طبية مرتبطة بـ COVID-19 ؛ 
(2) يجب تطهير الأجهزة الطبية القابلة لإعادة الاستخدام وفقًا لإجراءات التطهير الخاصة بالأجهزة الطبية التي يعاد استخدامها والمتعلقة بـ SARS-CoV-2 ؛ 
(3) يجب تطهير الأقمشة الطبية والتخلص منها وفقًا لإجراءات التطهير للأقمشة المعدية ذات الصلة بـ SARS-CoV-2 ؛ 
(4) أسطح الأشياء (الأدوات والأجهزة بما في ذلك طاولة الجهاز وطاولة التشغيل وسرير التشغيل وما إلى ذلك) ؛ 
① يجب إزالة الدم المرئي / ملوثات سوائل الجسم تمامًا قبل التطهير (يتم التعامل معها وفقًا لإجراءات التخلص من الدم وانسكاب السوائل الجسدية). shall تمسح جميع الأسطح بمطهر يحتوي على 1000 مجم / لتر من الكلور النشط وتترك لمدة 30 دقيقة مع المطهر. 
(5) الأرضيات والجدران: 
① يجب إزالة الدم المرئي / ملوثات سوائل الجسم تمامًا قبل التطهير (يتم التعامل معها وفقًا لإجراءات التخلص من الدم وانسكاب السوائل الجسدية). 
shall يجب مسح جميع الأسطح بمطهر يحتوي على 1000 ملغم / لتر من الكلور النشط ويترك لمدة 30 دقيقة مع المطهر. 
(6) الهواء الداخلي: قم بإيقاف تشغيل وحدة مرشح المروحة (FFU). تطهير الهواء عن طريق الأشعة فوق البنفسجية لمدة ساعة واحدة على الأقل. قم بتشغيل FFU لتنقية الهواء تلقائيًا لمدة ساعتين على الأقل. 

9. إجراءات التعامل مع جثث المرضى المشتبه فيهم أو المؤكدين 
(1) معدات الوقاية الشخصية للموظفين: يجب أن يتأكد الموظفون من أنهم يتمتعون بالحماية الكاملة من خلال ارتداء ملابس العمل ، والقبعات الجراحية التي تستخدم لمرة واحدة ، والقفازات التي تستخدم لمرة واحدة ، والقفازات المطاطية السميكة ذات الأكمام الطويلة ، والملابس الواقية الطبية ، والأقنعة الواقية الطبية (N95) أو أجهزة التنفس العاملة بالطاقة لتنقية الهواء (PAPRs) ، واقيات الوجه الواقية ، وأحذية العمل أو الأحذية المطاطية ، وأغطية الأحذية المقاومة للماء ، والمآزر المقاومة للماء أو العباءات العازلة للماء ، إلخ. 
(2) العناية بالجثث: ملء جميع الفتحات أو الجروح التي قد يعاني منها المريض ، مثل فتحات الفم والأنف والأذنين والشرج وفتحات القصبة الهوائية ، باستخدام كرات قطنية أو شاش مغموس في 3000-5000 مجم / لتر مطهر يحتوي على الكلور أو 0.5٪ حمض فوق أوكسي خليك. 
(3) التغليف: لف الجثة بقطعة قماش مزدوجة الطبقة مبللة بالمطهر ، ثم قم بتغليفها في طبقة مزدوجة ، محكمة الغلق ، مانعة للتسرب للجثة مبللة بالكلور المحتوي على مطهر. 
(4) يتم نقل الجثة من قبل الموظفين في جناح العزل بالمستشفى عبر المنطقة الملوثة إلى المصعد الخاص ، خارج الجناح ثم يتم نقلها مباشرة إلى مكان محدد لحرقها بواسطة مركبة خاصة في أسرع وقت ممكن.
(5) التطهير النهائي: قم بإجراء التطهير النهائي للجناح والمصعد.

V. الدعم الرقمي للوقاية من الأوبئة ومكافحتها
1. تقليل مخاطر انتقال العدوى عندما يسعى المرضى للحصول على الرعاية الطبية 
(1) إرشاد الجمهور للوصول إلى الخدمات غير الطارئة مثل علاج الأمراض المزمنة عبر الإنترنت لتقليل عدد الزوار في مرافق الرعاية الصحية. القيام بذلك يقلل من خطر انتقال العدوى. 
(2) يجب على المرضى الذين يجب عليهم زيارة مرافق الرعاية الصحية تحديد موعد من خلال وسائل أخرى ، بما في ذلك بوابة الإنترنت ، والتي توفر التوجيه اللازم في النقل ومواقف السيارات ووقت الوصول والتدابير الوقائية ومعلومات الفرز والملاحة الداخلية وما إلى ذلك. جمع معلومات شاملة عبر الإنترنت عن طريق المرضى مقدمًا لتحسين كفاءة التشخيص والعلاج وتحديد مدة زيارة المريض. 
(3) شجع المرضى على الاستفادة الكاملة من أجهزة الخدمة الذاتية الرقمية لتجنب الاتصال بالآخرين لتقليل مخاطر انتقال العدوى. 

2. انخفاض كثافة العمل ومخاطر العدوى للعاملين في المجال الطبي 
(1) جمع المعارف والخبرات المشتركة للخبراء من خلال الاستشارة عن بعد والفريق متعدد التخصصات (MDT) لتقديم العلاجات المثلى للحالات الصعبة والمعقدة. 
(2) قم بجولات متنقلة وعن بعد لتقليل مخاطر التعرض غير الضرورية وكثافة عمل الطاقم الطبي مع توفير الإمدادات الوقائية. 
(3) الوصول إلى أحدث الحالات الصحية للمرضى إلكترونيًا من خلال رموز QR الصحية (ملاحظة: مطلوب من الجميع الحصول على رمز GREEN من خلال نظام QR الصحي للسفر في جميع أنحاء المدينة) والاستبيانات الوبائية عبر الإنترنت مسبقًا لتقديم إرشادات فرز للمرضى ، وخاصة أولئك الذين يعانون من الحمى أو الحالات المشتبه بها ، مع منع خطر العدوى بشكل فعال. 
(4) يمكن أن تساعد السجلات الصحية الإلكترونية للمرضى في عيادات الحمى ونظام Al للتصوير المقطعي المحوسب لـ C0VID-19 في تقليل كثافة العمل ، وتحديد الحالات المشتبه فيها بشدة وتجنب التشخيصات المفقودة. 

3- الاستجابة السريعة للاحتياجات الطارئة لاحتواء كوفيد -19 
(1) تسمح الموارد الرقمية الأساسية التي يتطلبها نظام المستشفى القائم على السحابة بالاستخدام الفوري لأنظمة المعلومات اللازمة للاستجابة لحالات الطوارئ للوباء ، مثل الأنظمة الرقمية المجهزة لعيادات الحمى المنشأة حديثًا وغرف مراقبة الحمى وأجنحة العزل. 
(2) استخدام نظام معلومات المستشفى المستند إلى إطار البنية التحتية للإنترنت لإجراء تدريب عبر الإنترنت للعاملين في مجال الرعاية الصحية ونظام النشر بنقرة واحدة ، ولتسهيل التشغيل ودعم المهندسين لإجراء الصيانة عن بُعد وتحديث الوظائف الجديدة للرعاية الطبية.

[FAHZU lnternert + Hospital - نموذج للرعاية الصحية عبر الإنترنت] 
منذ اندلاع COVID 19 ، تحول مستشفى FAHZU Internet + بسرعة لتقديم الرعاية الصحية عبر الإنترنت من خلال منصة Zhejiang الطبية عبر الإنترنت مع استشارة مجانية عبر الإنترنت على مدار 24 ساعة ، وتوفير خدمة التطبيب عن بعد للمرضى في الصين وحتى في جميع أنحاء العالم. يتم تزويد المرضى بإمكانية الوصول إلى الخدمات الطبية من الدرجة الأولى من FAHZU في المنزل ، مما يقلل من فرص انتقال العدوى والعدوى نتيجة لزياراتهم إلى المستشفى. اعتبارًا من 14 مارس ، استخدم أكثر من 10,000 شخص خدمة FAHZU Internet + Hospital عبر الإنترنت. 

• تعليمات لمنصة Zhejiang الطبية على الإنترنت: 
① تنزيل تطبيق Alipay ؛ 
② افتح Alipay (النسخة الصينية) وابحث عن "منصة Zhejiang Provincial Medical على الإنترنت" ؛ 
③ اختر مستشفى (أول مستشفى تابع ، كلية الطب بجامعة تشجيانغ) ؛ 
④ انشر سؤالك وانتظر حتى يجيب الطبيب ؛ 
⑤ سيظهر إشعار عندما يرد الطبيب. ثم افتح Ali pay وانقر فوق Friends ؛ 
⑥ انقر فوق Zhejiang Online Medical Platform لمعرفة المزيد من التفاصيل وبدء استشارتك. 

[إنشاء منصة التواصل الدولية للخبراء الطبيين في أول مستشفى تابع ، كلية الطب بجامعة تشجيانغ l نظرًا لانتشار وباء COVID-19 ، أنشأ أول مستشفى تابع ، كلية الطب بجامعة تشجيانغ (FAHZU) وعلي بابا بالاشتراك الدولي منصة اتصالات الخبراء الطبيين في FAHZU بهدف تحسين جودة الرعاية والعلاج وتعزيز تبادل مصادر المعلومات العالمية. تسمح المنصة للخبراء الطبيين في جميع أنحاء العالم بالاتصال ومشاركة خبرتهم التي لا تقدر بثمن في مكافحة COVID-19 من خلال المراسلة الفورية مع الترجمة الفورية ومؤتمرات الفيديو عن بُعد وما إلى ذلك. 

• تعليمات حول منصة التواصل الدولية للخبراء الطبيين لأول مستشفى تابع ، كلية الطب بجامعة تشجيانغ 
① قم بزيارة www.dingtalk.com/en لتنزيل تطبيق DingTalk. 
② قم بالتسجيل باستخدام معلوماتك الشخصية (الاسم ورقم الهاتف) وقم بتسجيل الدخول. 
③ تقدم بطلب للانضمام إلى منصة الاتصالات الدولية للخبراء الطبيين في FAHZU: الطريقة 1: الانضمام عن طريق رمز الفريق. حدد "جهات الاتصال"> "الانضمام إلى الفريق"> "الانضمام عن طريق رمز الفريق" ، ثم أدخل معرف الإدخال: "YQDKl 170". الطريقة 2: الانضمام عن طريق مسح رمز الاستجابة السريعة لمنصة الاتصالات الخبراء الطبيين الدولية FAHZU. 
④ املأ معلوماتك للانضمام. أدخل اسمك وبلدك ومؤسستك الطبية. 
⑤ انضم إلى دردشة مجموعة FAHZU بعد الموافقة على الإعلان. 
⑥ بعد الانضمام إلى الدردشة الجماعية ، يمكن للطاقم الطبي إرسال رسائل فورية بمساعدة ترجمة Al ، وتلقي إرشادات بالفيديو عن بُعد ، والوصول إلى إرشادات العلاج الطبي.

I.إدارة شخصية وتعاونية ومتعددة التخصصات

FAHZU هو مستشفى مخصص لمرضى COVID-19 ، وخاصة الأفراد المصابين بأمراض خطيرة وحرجة والذين تتغير حالتهم بسرعة ، غالبًا مع عدوى أعضاء متعددة ويتطلبون دعمًا من الفريق متعدد التخصصات (MDT). منذ اندلاع المرض ، أنشأت FAHZU فريقًا من الخبراء يتكون من أطباء من أقسام الأمراض المعدية ، وطب الجهاز التنفسي ، ووحدة العناية المركزة ، والطب المخبري ، والأشعة ، والموجات فوق الصوتية ، والصيدلة ، والطب الصيني التقليدي ، وعلم النفس ، والعلاج التنفسي ، وإعادة التأهيل ، والتغذية ، والتمريض ، إلخ. تم وضع آلية شاملة متعددة التخصصات للتشخيص والعلاج يمكن من خلالها للأطباء داخل وخارج أجنحة العزل مناقشة ظروف المرضى كل يوم عبر الفيديو كونفرنس. وهذا يسمح لهم بتحديد استراتيجيات علاجية علمية ومتكاملة ومخصصة لكل مريض مصاب بأمراض خطيرة وحرجة.

اتخاذ القرار السليم هو مفتاح المناقشة MDT. أثناء المناقشة ، يركز الخبراء من الأقسام المختلفة على قضايا من مجالات تخصصهم بالإضافة إلى القضايا الحرجة للتشخيص والعلاج. يتم تحديد حل العلاج النهائي من قبل خبراء ذوي خبرة من خلال مناقشات مختلفة للآراء والنصائح المختلفة.

التحليل المنهجي هو جوهر مناقشة MDT. المرضى المسنون الذين يعانون من ظروف صحية أساسية معرضون للإصابة بأمراض خطيرة. أثناء مراقبة تطور COVID-19 عن كثب ، يجب تحليل الحالة الأساسية للمريض والمضاعفات ونتائج الفحص اليومي بشكل شامل لمعرفة كيفية تقدم المرض. من الضروري التدخل مسبقًا لمنع المرض من التدهور واتخاذ إجراءات استباقية مثل مضادات الفيروسات والعلاج بالأكسجين والدعم الغذائي.

الهدف من مناقشة MDT هو تحقيق العلاج الشخصي. يجب تعديل خطة العلاج لكل شخص عند النظر في الاختلافات بين الأفراد ودورات المرض وأنواع المرضى.

تجربتنا هي أن التعاون في MDT يمكن أن يحسن بشكل كبير فعالية تشخيص وعلاج COVID-19.

 

II.مؤشرات المسببات والالتهابات

1- الكشف عن الحمض النووي SARS-CoV-2

1.1 جمع العينات تعتبر العينات المناسبة وطرق الجمع وتوقيت الجمع مهمة لتحسين حساسية الكشف. تشمل أنواع العينات: عينات مجرى الهواء العلوي (مسحات البلعوم ، مسحات الأنف ، إفرازات البلعوم الأنفي) ، عينات مجرى الهواء السفلي (البلغم ، إفرازات مجرى الهواء ، سائل غسيل القصبات الهوائية) ، الدم ، البراز ، البول والملتحمة [الإفرازات. تحتوي عينات البلغم وعينات الجهاز التنفسي السفلي الأخرى على معدل إيجابي مرتفع من الأحماض النووية ويجب جمعها بشكل تفضيلي. يتكاثر السارس- CoV-2 بشكل تفضيلي في الخلايا السنخية من النوع الثاني (AT2) وتظهر ذروة تساقط الفيروس بعد 3 إلى 5 أيام من ظهور المرض. لذلك ، إذا كان اختبار الحمض النووي سلبيًا في البداية ، فيجب الاستمرار في جمع العينات واختبارها في الأيام اللاحقة.

1.2 الكشف عن الحمض النووي اختبار الحمض النووي هو الطريقة المفضلة لتشخيص عدوى SARS-CoV-2. تكون عملية الاختبار وفقًا لتعليمات المجموعة كما يلي: تتم معالجة العينات مسبقًا ، ويتم تحلل الفيروس لاستخراج الأحماض النووية. يتم بعد ذلك تضخيم الجينات الثلاثة المحددة لـ SARS-CoV-2 ، وهي إطار القراءة المفتوح la / b (ORFla / b) ، وبروتين النيوكليوكابسيد (N) ، وجينات بروتين الغلاف (E) ، عن طريق تقنية PCR الكمية في الوقت الفعلي. يتم الكشف عن الجينات المتضخمة بواسطة شدة التألق. معايير نتائج الحمض النووي الإيجابية هي: الجين ORFla / b موجب ، و / أو جين N / E إيجابي. يمكن أن يؤدي الاكتشاف المشترك للأحماض النووية من أنواع متعددة من العينات إلى تحسين دقة التشخيص. من بين المرضى الذين لديهم حمض نووي إيجابي مؤكد في الجهاز التنفسي ، اكتشف حوالي 30 ٪ - 40 ٪ من هؤلاء المرضى وجود حمض نووي فيروسي في الدم وحوالي 50 ٪ - 60 ٪ من المرضى اكتشفوا وجود حمض نووي فيروسي في البراز. ومع ذلك ، فإن المعدل الإيجابي لاختبار الحمض النووي في عينات البول منخفض للغاية. يُعد الجمع بين الاختبار مع عينات من الجهاز التنفسي والبراز والدم وأنواع أخرى من العينات مفيدًا في تحسين الحساسية التشخيصية للحالات المشتبه فيها ، ومراقبة فعالية العلاج وإدارة تدابير العزل بعد الخروج من المستشفى.

 

2. عزل الفيروس وثقافته يجب إجراء ثقافة الفيروس في مختبر بمستوى السلامة الحيوية المؤهل 3 (BSL-3). يتم وصف العملية بإيجاز على النحو التالي: يتم الحصول على عينات جديدة من بلغم المريض والبراز وما إلى ذلك وتلقيحها في خلايا Vero-E6 لاستنبات الفيروس. لوحظ تأثير الاعتلال الخلوي (CPE) بعد 96 ساعة. يشير اكتشاف الحمض النووي الفيروسي في وسط المزرعة إلى ثقافة ناجحة. قياس عيار الفيروس: بعد تخفيف تركيز مخزون الفيروس بعامل 10 على التوالي ، يتم تحديد TCIDS0 بطريقة العلاج الخلوي الدقيق. خلاف ذلك ، يتم تحديد قابلية الفيروس من خلال وحدة تشكيل اللويحة (PFU).

 

3. الكشف عن مصل الجسم المضاد

يتم إنتاج أجسام مضادة محددة بعد الإصابة بـ SARS-CoV-2. تشمل طرق تحديد الأجسام المضادة في المصل التصوير المناعي للذهب الغرواني ، ELISA ، والمقايسة المناعية للتلألؤ الكيميائي ، إلخ. المرضى الذين يعانون من الكشف السلبي عن الحمض النووي. أثناء مراقبة المتابعة ، يمكن اكتشاف lgM بعد 4 أيام من ظهور الأعراض ويمكن اكتشاف lgG بعد 10 يومًا من ظهور الأعراض. يتناقص الحمل الفيروسي تدريجياً مع زيادة مستويات الأجسام المضادة في الدم.

 

4-الكشف عن مؤشرات الاستجابة الالتهابية يوصى بإجراء اختبارات (-بروتين تفاعلي ، بروكالسيتونين ، فيريتين ، • - عديم ، إجمالي ومجموعات سكانية فرعية من الخلايا الليمفاوية ، IL-4 ، IL-6 ، IL-10 ، TNF-a ، INF -Y وغيرها من مؤشرات الالتهاب والحالة المناعية ، والتي يمكن أن تساعد في تقييم التقدم السريري ، وتنبيه الميول الحادة والحرجة ، وتوفر أساسًا لصياغة استراتيجيات العلاج. معظم المرضى الذين يعانون من C0VID-19 لديهم مستوى طبيعي من البروكالسيتونين مع زيادة كبيرة مستويات (- البروتين التفاعلي. سريع ومرتفع بشكل ملحوظ (- يشير مستوى البروتين التفاعلي إلى احتمال حدوث عدوى ثانوية. • - المستويات المنخفضة ترتفع بشكل ملحوظ في الحالات الشديدة ، وهو عامل خطر محتمل لسوء التشخيص. المرضى الذين لديهم إجمالي منخفض عدد الخلايا الليمفاوية في بداية المرض بشكل عام يكون التشخيص سيئًا. المرضى الحادون لديهم انخفاض تدريجي في عدد الخلايا الليمفاوية في الدم المحيطي. مستويات التعبير عن IL-6 و IL-10 i ن زيادة كبيرة في المرضى الحادة. تساعد مراقبة مستويات IL-6 و IL-10 في تقييم مخاطر التقدم إلى حالة خطيرة.

 

5. الكشف عن الالتهابات البكتيرية أو الفطرية الثانوية إن المرضى المصابين بأمراض خطيرة وخطيرة معرضون للإصابة بالتهابات جرثومية أو فطرية ثانوية. يجب جمع العينات المؤهلة من موقع الإصابة للزراعة البكتيرية أو الفطرية. في حالة الاشتباه في عدوى الرئة الثانوية ، يجب جمع عينات من السعال البلغم من أعماق الرئتين ، ونفط القصبة الهوائية ، وسائل غسل القصبات الهوائية ، وعينات الفرشاة للزرع. يجب إجراء مزرعة الدم في الوقت المناسب للمرضى الذين يعانون من ارتفاع في درجة الحرارة. يجب إجراء ثقافات الدم المأخوذة من الوريد المحيطي أو القسطرة في المرضى الذين يشتبه في إصابتهم بالإنتان والذين لديهم قسطرة ثابتة. يوصى بإجراء اختبار G في الدم واختبار GM مرتين على الأقل في الأسبوع بالإضافة إلى الثقافة الفطرية.

 

6. ينبغي تحديد التدابير الوقائية للسلامة البيولوجية في المختبرات بناءً على مستويات المخاطر المختلفة للعملية التجريبية. يجب أخذ الحماية الشخصية وفقًا لمتطلبات الحماية المخبرية BSL-3 لجمع عينات الجهاز التنفسي ، وكشف الحمض النووي وعمليات استنبات الفيروسات. يجب إجراء الحماية الشخصية وفقًا لمتطلبات حماية المختبر BSL-2 من أجل الاختبارات البيوكيميائية والمناعة والاختبارات المعملية الروتينية الأخرى. يجب نقل العينات في صهاريج وصناديق نقل خاصة تفي بمتطلبات السلامة الأحيائية. يجب تعقيم جميع نفايات المختبر بدقة.

 

نتائج التصوير لمرضى COVID-19 

يعتبر تصوير الصدر ذا قيمة كبيرة في تشخيص C0VID-19 ، ومراقبة الفعالية العلاجية ، وتقييم خروج المريض. يفضل التصوير المقطعي عالي الدقة. الأشعة السينية المحمولة على الصدر مفيدة للمرضى المصابين بأمراض خطيرة والذين لا يتحركون. عادةً ما يتم إجراء التصوير المقطعي للتقييم الأساسي للمرضى الذين يعانون من C0VID-19 في يوم الدخول ، أو إذا لم يتم الوصول إلى الفعالية العلاجية المثالية ، فيمكن إعادة إجرائها بعد يومين إلى ثلاثة أيام. إذا كانت الأعراض مستقرة أو تحسنت بعد العلاج ، فيمكن مراجعة فحص الصدر بالأشعة المقطعية بعد 2 إلى 3 أيام. يوصى باستخدام الأشعة السينية المحمولة الروتينية اليومية على الصدر للمرضى ذوي الحالات الحرجة.

 

غالبًا ما يظهر C0VID-19 في المرحلة المبكرة بظلال غير مكتملة متعددة البؤر أو عتامة زجاجية أرضية تقع في محيط الرئة ، ومنطقة تحت الجافية ، وكلا الفصوص السفلية في فحوصات الصدر المقطعية. غالبًا ما يكون المحور الطويل للآفة موازيًا لغشاء الجنب. يتم ملاحظة سماكة الحاجز بين الفصوص I والتثخين الخلالي داخل الفصوص ، والذي يظهر على شكل شبكة تحت الجافية أي نمط "الرصف المجنون" ، في بعض عتامات الزجاج الأرضي. قد يظهر عدد صغير من الحالات آفات فردية أو موضعية أو آفة عقيدية / رقع موزعة بما يتفق مع القصبات الهوائية مع تغيرات في عتامة الزجاج المطحون المحيطي. يحدث تطور المرض في الغالب في غضون 7-10 أيام ، مع تضخم وزيادة كثافة الآفات مقارنة بالصور السابقة ، والآفات الموحدة مع علامة القصبات الهوائية. قد تظهر الحالات الحرجة مزيدًا من التوحيد الموسع ، مع إظهار كثافة الرئة الكاملة زيادة التعتيم ، والتي تُعرف أحيانًا باسم "الرئة البيضاء". بعد أن يتم تخفيف الحالة ، يمكن امتصاص عتامة الزجاج الأرضي تمامًا ، وستترك بعض آفات التوحيد خطوطًا ليفية أو شبكية تحت الجافية. يجب ملاحظة المرضى الذين يعانون من تورط مفصص متعدد ، خاصة أولئك الذين يعانون من آفات موسعة لتفاقم المرض. يجب عزل أولئك الذين لديهم مظاهر رئوية نموذجية بالتصوير المقطعي المحوسب وخضوعهم لاختبارات الحمض النووي المستمرة حتى لو كان اختبار الحمض النووي لـ SAR-CoV-2 سالبًا.

ميزات CT النموذجية لـ C0VID-19: 
الشكل 1 ، الشكل 2: عتامات زجاجية غير مكتملة ؛ 
الشكل 3: العقيدات والنضح غير المنتظم ؛ 
الشكل 4 ، الشكل 5: آفات التوحيد متعددة البؤر ؛ 
الشكل 6: التوحيد المنتشر ، "الرئة البيضاء".

رابعا. تطبيق تنظير القصبات في تشخيص وإدارة مرضى كوفيد -19

تنظير القصبات المرن متعدد الاستخدامات وسهل الاستخدام وجيد التحمل في مرضى COVID-19 الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية. تشمل تطبيقاته:

1 جمع عينات الجهاز التنفسي من الجهاز التنفسي السفلي (مثل البلغم ، ونضح القصبة الهوائية ، وغسل القصبات الهوائية) من أجل SARS-CoV-2 أو مسببات الأمراض الأخرى يوجه اختيار مضادات الميكروبات المناسبة ، والتي قد تؤدي إلى فوائد سريرية. تشير تجربتنا إلى أن عينات الجهاز التنفسي السفلي من المرجح أن تكون إيجابية لـ SAR-CoV-2 أكثر من عينات الجهاز التنفسي العلوي.
2 يمكن استخدامها لتحديد موقع النزيف أو وقف نفث الدم أو إزالة البلغم أو الجلطات الدموية ؛ إذا تم تحديد موقع النزيف عن طريق تنظير القصبات ، فيمكن إجراء الحقن الموضعي لمحلول ملحي بارد أو إبينفرين أو فاسوبريسين أو ليفبرين وكذلك العلاج بالليزر عبر منظار القصبات.
3 المساعدة في إنشاء المسالك الهوائية الاصطناعية ؛ توجيه التنبيب الرغامي أو بضع القصبة الهوائية عن طريق الجلد.
4 يمكن إعطاء أدوية مثل تسريب أ-إنترفيرون و إن-أسيتيل سيستئين عبر منظار القصبات. مناظر تنظيرية للقصبات للمخاطية القصبية الواسعة [احتقان الدم ، تورم ، إفرازات تشبه المخاط في التجويف والبلغم الذي يشبه الهلام يسد مجرى الهواء في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. (الشكل 7).

V. التشخيص والتصنيف السريري لـ COVID-19 
يجب إجراء التشخيص المبكر والعلاج والعزل كلما أمكن ذلك. المراقبة الديناميكية لتصوير الرئة ومؤشر الأوكسجين ومستويات السيتوكينات مفيدة في التحديد المبكر للمرضى الذين قد يتطورون إلى حالات خطيرة وحرجة. النتيجة الإيجابية للحمض النووي لـ SARS-CoV-2 هي المعيار الذهبي لتشخيص COVID-19. ومع ذلك ، مع الأخذ في الاعتبار إمكانية وجود سلبيات كاذبة في اكتشاف الحمض النووي ، يمكن معالجة الحالات المشتبه فيها والمظاهر المميزة في التصوير المقطعي المحوسب كحالات مؤكدة حتى لو كان اختبار الحمض النووي سلبيًا يجب إجراء اختبارات العزل والاختبارات المستمرة لعينات متعددة في مثل هذه الحالات.

تتبع معايير التشخيص بروتوكولات تشخيص وعلاج CDVID-2019. تستند الحالة المؤكدة إلى التاريخ الوبائي (بما في ذلك الانتقال العنقودي) ، والمظاهر السريرية (الحمى وأعراض الجهاز التنفسي) ، وتصوير الرئة ، ونتائج اكتشاف الحمض النووي SARS-CoV-2 والأجسام المضادة الخاصة بالمصل.

التصنيفات السريرية:
1. حالات خفيفة 
الأعراض السريرية خفيفة ولا يمكن العثور على مظاهر الالتهاب الرئوي في التصوير. 

2. الحالات المتوسطة: يعاني المرضى من أعراض مثل الحمى وأعراض الجهاز التنفسي وما إلى ذلك ، ويمكن رؤية مظاهر الالتهاب الرئوي في التصوير. هـ الحالات الشديدة البالغون الذين يستوفون أيا من المعايير التالية: معدل التنفس 30 نفس / دقيقة تشبع الأكسجين 93٪ في حالة راحة ؛ الضغط الشرياني الجزئي للأكسجين (PaO،) / تركيز الأكسجين (FiO،) ≥300 مم زئبق. المرضى الذين يعانون من أكثر من 50٪ آفات تتطور خلال 24 إلى 48 ساعة في تصوير الرئة يجب أن يعاملوا كحالات شديدة. 

4. الحالات الحرجة التي تستوفي أي من المعايير التالية: حدوث فشل في الجهاز التنفسي يتطلب تهوية ميكانيكية. وجود صدمة فشل الأعضاء الأخرى التي تتطلب المراقبة والعلاج في وحدة العناية المركزة. تنقسم الحالات الحرجة إلى مراحل مبكرة ومتوسطة ومتأخرة وفقًا لمؤشر الأوكسجين وامتثال الجهاز التنفسي.
 • المرحلة المبكرة: 100 مم زئبق <مؤشر الأوكسجين 150 مم زئبق ، امتثال الجهاز التنفسي 30 مل / سم ساعة ، O ؛ بدون فشل الأعضاء بخلاف الرئتين. يتمتع المريض بفرصة كبيرة للشفاء من خلال العاصفة النشطة المضادة للفيروسات ومضادات السيتوكينات والعلاج الداعم.
• المرحلة المتوسطة: 60 مم زئبق <مؤشر الأوكسجين ≤ لو مم زئبق ؛ 30 مل / سم ساعة ، O> امتثال الجهاز التنفسي ≥l 5 مل / سم ساعة ، O ؛ قد يكون معقدًا بسبب اختلال وظيفي خفيف أو متوسط ​​في الأعضاء الأخرى.
• المرحلة المتأخرة: مؤشر الأوكسجين s≤ 60 مم زئبق ؛ امتثال الجهاز التنفسي ＜ 15 مل / سم ، O ؛ التوحيد المنتشر لكلتا الرئتين الذي يتطلب استخدام ECMO ؛ أو فشل الأعضاء الحيوية الأخرى. يزداد خطر الوفاة بشكل كبير.

سادسا. العلاج المضاد للفيروسات للتخلص من مسببات الأمراض في الوقت المناسب
يمكن أن يقلل العلاج المبكر المضاد للفيروسات من حدوث الحالات الشديدة والحرجة. على الرغم من عدم وجود دليل سريري على الأدوية المضادة للفيروسات الفعالة ، فقد تم اعتماد الاستراتيجيات المضادة للفيروسات حاليًا بناءً على خصائص SAR-CoV-2 وفقًا لبروتوكولات تشخيص وعلاج COVID-19: الوقاية والسيطرة والتشخيص والإدارة.

1. علاج مضاد للفيروسات 
في FAHZU ، تم تطبيق lopinavir / ritonavir (كبسولتان ، po q2h} مع arbidol (12 mg po ql 200h) كنظام أساسي. من تجربة العلاج لـ 2 مريضًا في مستشفانا ، متوسط ​​الوقت للحصول على حمض نووي فيروسي سلبي كان الاختبار لأول مرة 49 يومًا (12٪ Cl: 95-8 يومًا) كانت مدة نتيجة اختبار الحمض النووي السلبية (سلبية لأكثر من مرتين متتاليتين بفاصل ≥15 ساعة} 2 يومًا (24٪ Cl: 13.5 - 95 يومًا).

إذا لم يكن النظام الأساسي فعّالًا ، يمكن استخدام فوسفات الكلوروكين على البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 18 و 65 عامًا (الوزن
≤so كجم: 500 ملغ عرض ؛ الوزن ≤50 كجم: 500 ملغ في اليومين الأولين ، 500 مجم في اليوم التالي للأيام الخمسة التالية).

يوصى بتبذير الإنترفيرون في بروتوكولات تشخيص وعلاج COVID-19. نوصي بأن يتم تنفيذه في عنابر الضغط السلبي بدلاً من العنابر العامة بسبب إمكانية انتقال الهباء الجوي.

Darunavir / cobicistat لديه درجة من النشاط المضاد للفيروسات في اختبار قمع الفيروس في المختبر ، بناءً على تجربة علاج مرضى الإيدز ، والأحداث السلبية خفيفة نسبيًا. بالنسبة للمرضى الذين لا يتحملون lopinavir / ritonavir أو darunavir / cobicistat (1 قرص qd) أو favipiravir (جرعة البدء 1600 ملغ تليها 600 ملغ تيد) هو خيار بديل بعد المراجعة الأخلاقية. لا ينصح بالاستخدام المتزامن لثلاثة أو أكثر من الأدوية المضادة للفيروسات.

2. مسار العلاج 
يجب ألا تزيد دورة علاج فوسفات الكلوروكين عن 7 أيام. لم يتم تحديد مسار العلاج من أنظمة أخرى وعادة ما تكون حوالي أسبوعين. يجب إيقاف الأدوية المضادة للفيروسات إذا بقيت نتائج اختبار الحمض النووي من عينات البلغم سلبية لأكثر من 2 مرات.

سابعا. علاج ضد الصدمات ومضادات نقص الأكسجة 
أثناء التقدم من المرحلة الحادة إلى المرض الحرج ، قد يصاب المرضى بنقص الأكسجة الحاد ، وشلال السيتوكين والالتهابات الشديدة التي قد تتطور إلى صدمة ، واضطرابات تروية الأنسجة ، وحتى فشل الأعضاء المتعددة. يهدف العلاج إلى إزالة الحوافز واستعادة السوائل. يمكن أن يقلل نظام دعم الكبد الاصطناعي (ALSS} وتنقية الدم بشكل فعال الوسطاء الالتهابيين وشلال السيتوكين ويمنع حدوث الصدمة ونقص الأكسجين ومتلازمة الضائقة التنفسية.

1. استخدام الجلوكوكورتيكويد عند الضرورة 
ينبغي النظر في الاستخدام المناسب وقصير المدى للكورتيكوستيرويدات لمنع تعاقب السيتوكين ومنع تطور المرض للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي COVID-19 الحاد في أقرب وقت ممكن. ومع ذلك ، ينبغي تجنب جرعة عالية من الكورتيزون بسبب الأحداث والمضاعفات السلبية. 
1.1 إشارة إلى الكورتيكوستيرويدات 
① بالنسبة لأولئك الذين هم في مرحلة شديدة ومريضة بشدة
② بالنسبة لأولئك الذين يعانون من ارتفاع درجة الحرارة المستمر (درجة حرارة أعلى من 39 درجة مئوية) ؛
③ بالنسبة لأولئك الذين أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) توهينًا زجاجيًا أرضيًا غير مكتمل أو أكثر من 30 ٪ من الرئتين.
④ بالنسبة لأولئك الذين أظهر التصوير المقطعي المحوسب تقدمًا سريعًا (أكثر من 50٪ من المنطقة تشارك في صور الأشعة المقطعية الرئوية خلال 48 ساعة) 
⑤ بالنسبة لأولئك الذين يكون IL-6 أعلى من 5 ULN.

1.2 تطبيق الكورتيكوستيرويدات 
يوصى باستخدام ميثيل بريدنيزولون الروتيني الأولي بجرعة 0.75-1.5 ملغم / كغم عن طريق الوريد مرة واحدة في اليوم (حوالي 40 مجم مرة أو مرتين في اليوم). ومع ذلك ، يمكن اعتبار methylprednisolone بجرعة 40 مجم ql2h للمرضى الذين يعانون من انخفاض درجة حرارة الجسم أو للمرضى الذين يعانون من زيادة كبيرة في السيتوكينات تحت الجرعات الروتينية من الستيرويد. يمكن حتى اعتبار ميثيل بريدنيزولون بجرعة 40 مجم -80 مجم ql2h للحالات الحرجة. راقب درجة حرارة الجسم عن كثب ، وتشبع الأكسجين في الدم ، وروتين الدم ، والبروتين التفاعلي ج ، والسيتوكينات ، والملف البيوكيميائي ، والأشعة المقطعية الرئوية كل يومين إلى ثلاثة أيام أثناء العلاج حسب الضرورة. يجب تخفيض جرعة ميثيل بريدنيزولون إلى النصف كل 2 إلى 3 أيام إذا تم تحسين الحالات الطبية للمرضى ، أو تطبيع درجة حرارة الجسم ، أو يتم امتصاص الآفات المصاحبة للأشعة المقطعية بشكل كبير. يوصى باستخدام ميثيل بريدنيزولون (Medrol) عن طريق الفم مرة واحدة يوميًا عندما يتم تقليل الجرعة في الوريد إلى 3 مجم في اليوم. مسار الكورتيكوستيرويدات غير محدد ؛ يقترح بعض الخبراء التوقف عن علاج الكورتيكوستيرويدات عندما يتعافى المرضى تقريبًا. 

1.3 اعتبارات خاصة أثناء العلاج
① فحص السل عن طريق فحص T-SPOT ، ينبغي إجراء HBV و HCV عن طريق فحص الأجسام المضادة قبل العلاج بالكورتيكوستيرويد ؛ 
② يمكن اعتبار مثبطات مضخة البروتون لمنع المضاعفات ؛ 
③ يجب مراقبة مستوى الجلوكوز في الدم. يجب معالجة ارتفاع السكر في الدم بالأنسولين عند الضرورة ؛ 
④ يجب تصحيح انخفاض البوتاسيوم في الدم ؛ 
⑤ يجب مراقبة وظائف الكبد عن كثب ؛ 
⑥ يمكن اعتبار الأدوية العشبية الصينية التقليدية للمرضى الذين يتعرقون ؛ 
⑦ يمكن إعطاء المنومات المهدئة مؤقتًا للمرضى الذين يعانون من اضطراب النوم.

2.علاج الكبد الاصطناعي لقمع السيتوكين تتالي 
يمكن لنظام دعم الكبد الاصطناعي (ALSS) إجراء تبادل البلازما ، والامتزاز ، والنضح ، وترشيح الوسطاء الالتهابيين مثل السموم الداخلية والمواد الأيضية الضارة ذات الوزن الجزيئي الصغير أو المتوسط. يمكن أن يوفر أيضًا ألبومين المصل ، وعوامل التخثر ، وموازنة حجم السوائل ، والشوارد ونسبة الحمض القاعدي ، والعواصف الواضحة المضادة للسيتوكين ، والصدمة ، والتهاب الرئة ، وآخرون. وبذلك يمكن أن يساعد أيضًا في تحسين وظائف الأعضاء المتعددة بما في ذلك الكبد والكلى. وبالتالي ، يمكن أن يزيد من نجاح العلاج ويقلل من وفيات المرضى الحادين. 

2.1 إشارة إلى ALSS 
① يرتفع مؤشر الالتهاب المصلي (مثل IL-6) إلى ≥ 5 ULN ، أو أن المعدل المرتفع هو timeel مرة في اليوم ؛ 
② المنطقة المعنية من الصور الرئوية CT أو الأشعة السينية تقدم ≥10 ٪ يوميا ؛ 
③ مطلوب نظام دعم الكبد الاصطناعي لعلاج الأمراض الكامنة. اجتماع المرضى G) + al أو اجتماع المرضى ① + ② أو اجتماع المرضى ③.

2.2 موانع الاستعمال لا يوجد موانع مطلقة في علاج المرضى المصابين بأمراض خطيرة. ومع ذلك ، يجب تجنب ALSS في الحالات التالية: 
① نزيف حاد أو تخثر منتشر داخل الأوعية ؛ 
② أولئك الذين لديهم حساسية عالية لمكونات الدم أو الأدوية المستخدمة في عملية العلاج مثل البلازما والهيبارين والبروتامين ؛ 
③ أمراض الأوعية الدموية الدماغية الحادة أو إصابة شديدة في الرأس ؛ 
④ فشل القلب المزمن ، التصنيف الوظيفي القلبي ؛؛ ، درجة المرض ؛
⑤ انخفاض ضغط الدم والصدمة غير المنضبط ؛ 
⑥ عدم انتظام ضربات القلب الشديد. 

يرجى تبادل جنبا إلى جنب مع امتزاز البلازما أو امتزاز الجزيئي المزدوج البلازما ، نضح ، والترشيح وفقا لحالة المرضى. يجب استبدال 2000 مل من البلازما عند إجراء ALSS. يمكن العثور على إجراءات التشغيل التفصيلية في توافق آراء الخبراء حول تطبيق نظام تنقية دم الكبد الاصطناعي في علاج الالتهاب الرئوي الفيروسي الشديد والخطير. يقلل ALSS بشكل كبير من الوقت الذي يمكث فيه المرضى المصابون بأمراض خطيرة في وحدة العناية المركزة في المستشفى. عادة ، تنخفض مستويات السيتوكينات المصلية مثل IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-a بشكل ملحوظ ، ويتم تحسين تشبع الأكسجين بشكل ملحوظ بعد ALSS.

3. العلاج بالأكسجين لنقص الأكسجة 
يمكن أن يحدث نقص الأكسجة في الدم بسبب ضعف وظائف الجهاز التنفسي بواسطة COVID-19. يمكن أن يعمل علاج مكملات الأكسجين على تصحيح نقص الأكسجة ، مما يخفف من تلف العضو الثانوي الناتج عن ضيق التنفس ونقص الأكسجة. 

3.1 العلاج بالأكسجين 
(1) المراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين أثناء العلاج بالأكسجين لا يعاني بعض المرضى بالضرورة من ضعف وظائف الأكسجين في بداية العدوى ولكن قد يظهرون تدهورًا سريعًا في الأكسجين بمرور الوقت. لذلك ، يوصى بالمراقبة المستمرة لتشبع الأكسجين ، قبل وأثناء العلاج بالأكسجين. 
(2) العلاج بالأكسجين في أسرع وقت ممكن ليس العلاج بالأكسجين ضروريًا للمرضى الذين يعانون من تشبع الأكسجين (SpO2) بأكثر من 93٪ أو للمرضى الذين ليس لديهم أعراض واضحة لضيق التنفس دون علاج بالأكسجين. ينصح بشدة العلاج بالأكسجين للمرضى الذين يعانون من أعراض ضيق التنفس. وتجدر الإشارة إلى أن بعض المرضى الحادين الذين يعانون من PaO / FiO2 <300 ليس لديهم أعراض واضحة لضيق التنفس (3) هدف العلاج من العلاج بالأكسجين الهدف العلاجي من العلاج بالأكسجين هو الحفاظ على تشبع الأكسجين {SpO2) عند 93٪ -96٪ للمرضى غير المصابين بأمراض رئوية مزمنة و 88٪ -92٪ للمرضى المصابين بفشل تنفسي مزمن من النوع الثاني . بشكل خاص ، يجب زيادة تركيز الأكسجين إلى 92٪ -95٪ للمرضى الذين ينخفض ​​SpO2 لديهم إلى أقل من 85٪ بشكل متكرر أثناء الأنشطة اليومية.


(4) التحكم في العلاج بالأكسجين PaO / FiO2 هو مؤشر حساس ودقيق لوظيفة الأوكسجين. يعد استقرار FiO2 وقابليته للمراقبة مهمين للغاية للمرضى الذين يعانون من تطور المرض و PaO / FiO2 أقل من 300 مم زئبق. العلاج بالأكسجين المتحكم فيه هو العلاج المفضل. يوصى باستخدام قنية أنفية عالية التدفق بالأكسجين (HFNC) للمرضى الذين يعانون من الحالات التالية: SpO2 <93٪ ؛ PaO / FiO2 <300 مم زئبق (1 مم زئبق = 0.133 كيلو باسكال) ؛ معدل التنفس> 25 مرة في الدقيقة في السرير ؛ أو تقدم ملحوظ في التصوير بالأشعة السينية. يجب على المرضى ارتداء قناع جراحي أثناء العلاج HFNC. يجب أن يبدأ تدفق الهواء للعلاج بالأكسجين HFNC عند مستوى منخفض وأن يزداد تدريجيًا حتى 40-60 لترًا / دقيقة عندما يكون PaO / FiO2 بين 200-300 مم زئبق حتى لا يشعر المرضى بضيق واضح في الصدر وضيق في التنفس. يجب إعطاء تدفق أولي لا يقل عن 60 لترًا / دقيقة على الفور للمرضى الذين يعانون من ضائقة تنفسية واضحة. يعتمد التنبيب الرغامي للمرضى على تطور المرض والحالة النظامية ومضاعفات المرضى الذين يعانون من حالة مستقرة ولكن مع مؤشر أكسجة منخفض (60٪) علاج بالأكسجين HFNC. المرضى الأكبر سنًا (> 60 عامًا) الذين يعانون من مضاعفات أكثر أو PaO ، / FiO ، أقل من 200 مم زئبق يجب أن يعالجوا في وحدة العناية المركزة. 


3.2 التهوية الميكانيكية 
(1) لا ينصح بشدة بالتهوية غير الغازية (NIV) NIV في مرضى COVID-19 الذين يفشلون في علاج HFNC. يتطور بعض المرضى الشديد إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة بسرعة. قد يؤدي ضغط التضخم المفرط إلى انتفاخ في المعدة وعدم تحملها مما يساهم في حدوث الطموح وتفاقم إصابة الرئة. يمكن مراقبة استخدام NIV على المدى القصير (أقل من ساعتين) عن كثب إذا كان المريض يعاني من قصور حاد في القلب الأيسر أو مرض الانسداد الرئوي المزمن أو ضعف المناعة. يجب إجراء التنبيب في أقرب وقت ممكن إذا لم يتم ملاحظة تحسن أعراض ضيق التنفس أو PaO / FiO2. يوصى باستخدام NIV بدائرة مزدوجة. يجب تثبيت مرشح فيروسات بين القناع وصمام الزفير عند تطبيق NIV بأنبوب واحد. يجب اختيار الأقنعة المناسبة للحد من مخاطر انتشار الفيروس من خلال تسرب الهواء. 
(2) التهوية الميكانيكية الغازية 
مبادئ التهوية الميكانيكية الغازية للمرضى المصابين بأمراض خطيرة من المهم الموازنة بين متطلبات التهوية والأكسجين وخطر إصابة الرئة المرتبطة بالتهوية الميكانيكية في علاج COVID-19. 

• اضبط حجم المد والجزر بدقة على 4 - 8 مل / كجم. بشكل عام ، كلما انخفض امتثال الرئة ، يجب أن يكون حجم المد والجزر أصغر. 
• حافظ على ضغط المنصة <30 سم ساعة ، O (1 سم ساعة ، O = 0.098 كيلو باسكال) وضغط القيادة ＜ 15 سم ساعة ، O. 

• اضبط اللمحة وفقًا لبروتوكول ARDS. 

• معدل التهوية: 18-25 مرة في الدقيقة. يُسمح بفرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المعتدل. 

• استخدم التخدير أو التسكين أو إرخاء العضلات إذا كان حجم المد والجزر وضغط المنصة وضغط القيادة مرتفعين للغاية.
تجنيد الرئة يحسن التوظيف الرئوي التوزيع غير المتجانس للآفات لدى مرضى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ومع ذلك ، قد يؤدي ذلك إلى مضاعفات تنفسية ودورية شديدة ، وبالتالي ، لا يوصى بمناورة تجنيد الرئة بشكل روتيني. يجب إجراء تقييم تمدد الرئة قبل التطبيق. 
(3) تهوية الوضعية المعرضة يستجيب معظم مرضى COVID-19 المصابين بأمراض خطيرة بشكل جيد للتهوية المعرضة ، مع تحسن سريع في الأكسجة وميكانيكا الرئة. يوصى بالتهوية المعرضة كإستراتيجية روتينية للمرضى الذين يعانون من PaO / FiO2 <150 مم زئبق أو مع مظاهر تصوير واضحة دون موانع. تستغرق الدورة الزمنية الموصى بها للتهوية المعرضة أكثر من 16 ساعة في كل مرة. يمكن إيقاف التهوية المعرضة بمجرد أن يزيد PaO / FiO2 عن 150 مم زئبق لأكثر من 4 ساعات في وضع الاستلقاء. قد تتم محاولة التهوية المعرضة أثناء الاستيقاظ للمرضى الذين لم يتم تنبيبهم أو ليس لديهم ضائقة تنفسية واضحة ولكن مع ضعف الأوكسجين أو لديهم توحيد في مناطق الرئة المعتمدة على الجاذبية على صور الرئة. يوصى بإجراءات لمدة 4 ساعات على الأقل في كل مرة. يمكن اعتبار وضعية الانبطاح عدة مرات في اليوم اعتمادًا على التأثيرات والتسامح. 
(4) الوقاية من القلس والشفط يجب تقييم حجم المعدة المتبقي ووظيفة الجهاز الهضمي بشكل روتيني. يوصى بإعطاء التغذية المعوية المناسبة في أقرب وقت ممكن. يوصى بالتغذية المعوية والتخفيف المستمر للضغط الأنفي المعدي. يجب تعليق التغذية المعوية والشفط باستخدام حقنة مل قبل النقل. في حالة عدم وجود موانع ، يوصى بوضع نصف جلوس 30 درجة. 
(5) إدارة السوائل عبء السوائل المفرط يؤدي إلى تفاقم نقص الأكسجة في مرضى COVID-19. لتقليل النضح الرئوي وتحسين الأوكسجين ، يجب التحكم في كمية السائل بدقة مع ضمان نضح المريض. 
(6) يجب تنفيذ استراتيجيات الوقاية من الالتهاب الرئوي المرتبط بأجهزة التنفس الصناعي (VAP) بشكل صارم: 
اختر النوع المناسب من الأنبوب الرغامي ؛ 
② استخدم أنبوبًا رغاميًا مع شفط تحت المزمار (مرة كل ساعتين ، يستنشق ب 2 مل من المحاقن الفارغة في كل مرة) ؛ 
③ ضع الأنبوب الرغامي في الموضع الصحيح وقم بتصحيح العمق ، وثبت بشكل صحيح وتجنب السحب ؛
④ حافظ على ضغط الوسادة الهوائية عند 30 - 35 سم ساعة ، O (1 سم ، O = 0.098 كيلو باسكال) وقم بالمراقبة كل 4 ساعات ؛ 
⑤ مراقبة ضغط الوسادة الهوائية والتعامل مع الماء المتكثف عندما يتغير الوضع (يتعاون شخصان في إغراق وصب مكثفات الماء في حاوية مغطاة تحتوي على محلول كلور مطهر مسبق الصنع) ؛ التعامل مع الإفرازات المتراكمة في الوسادة الهوائية ؛ 
- نظف الإفرازات من الفم والأنف في الوقت المناسب. 

(7) فطام المهدئات التهوية يتم تقليله وإيقافه قبل الاستيقاظ عندما يكون PaO2'FiO2 المريض أكثر من 150 مم زئبق. يجب إجراء سحب التنبيب في أقرب وقت ممكن إذا سمح بذلك. يتم استخدام HFNC أو NIV للدعم التنفسي المتسلسل بعد الانسحاب.

رابعا.الاستخدام الرشيد للمضادات الحيوية لمنع العدوى الثانوية

COVID-19 هو مرض عدوى فيروسية ، لذلك لا ينصح باستخدام المضادات الحيوية لمنع العدوى البكتيرية في المرضى المعتدلين أو العاديين ؛ يجب استخدامه بحذر عند المرضى الخطير حسب حالتهم. يمكن استخدام المضادات الحيوية بحذر في المرضى الذين يعانون من الحالات التالية: آفات رئوية واسعة النطاق ؛ إفرازات الشعب الهوائية الزائدة. أمراض مجرى الهواء المزمنة مع تاريخ من استعمار مسببات الأمراض في الجهاز التنفسي السفلي ؛ تناول جلايكورتيكويد بجرعة ≥ 20 مجم × 7 د (من حيث بريدنيزون). تشمل خيارات المضادات الحيوية الكينولونات ، الجيل الثاني أو الثالث من السيفالوثين ، مركبات مثبطات ~ -لاكتاماز ، إلخ. يجب استخدام المضادات الحيوية للوقاية من العدوى البكتيرية في المرضى ذوي الحالات الحرجة ، وخاصة أولئك الذين لديهم تهوية ميكانيكية غازية. يمكن استخدام المضادات الحيوية مثل الكاربابينيمات ومركبات مثبطات ~ -لاكتاماز واللينزوليد والفانكومايسين في المرضى ذوي الحالات الحرجة وفقًا لعوامل الخطر الفردية.

 

يجب مراقبة الأعراض والعلامات والمؤشرات التي يعاني منها المريض مثل روتين الدم والبروتين التفاعلي والبروكالسيتونين عن كثب أثناء العلاج. عندما يتم الكشف عن تغيير في حالة المريض ، يجب اتخاذ قرار سريري شامل. عندما لا يمكن استبعاد العدوى الثانوية ، يجب جمع عينة مؤهلة للاختبار عن طريق تحضير اللطاخة ، والزراعة ، والحمض النووي ، والمستضد والجسم المضاد ، من أجل تحديد العامل المعدي في أقرب وقت ممكن. يمكن استخدام المضادات الحيوية تجريبياً في الحالات التالية

① مزيد من البلغم ، لون البلغم أغمق ، وخاصة البلغم الأصفر ؛

② ارتفاع درجة حرارة الجسم الذي لا يرجع إلى تفاقم المرض الأصلي ؛

③ الزيادة الملحوظة في خلايا الدم البيضاء و / أو العدلات ؛

④ بروكالسيتونين 0.5 نانوغرام / مل ؛

⑤ تفاقم مؤشر الأوكسجين أو اضطرابات الدورة الدموية التي لا تسببها العدوى الفيروسية ؛ وغيرها من الحالات المشبوهة التي تسببها العدوى البكتيرية.

 

يتعرض بعض مرضى COVID-19 لخطر الإصابة بعدوى فطرية ثانوية بسبب ضعف المناعة الخلوية الناجم عن الالتهابات الفيروسية واستخدام القشرانيات السكرية و / أو المضادات الحيوية واسعة الطيف. من الضروري إجراء الكشف الميكروبيولوجي عن إفرازات الجهاز التنفسي مثل تحضير اللطاخة وزراعة المرضى المصابين بأمراض خطيرة ؛ وتوفير D-Glucose (G-test) و galactomannan (GM-test) في الوقت المناسب للدم أو سائل غسل القصبات الهوائية للمرضى المشتبه بهم.

من الضروري توخي الحذر من عدوى المبيضات الغازية المحتملة والعلاج المضاد للفطريات. يمكن استخدام Fluconazole أو echinocandin في الحالات التالية

① يتم إعطاء المرضى مضادات حيوية واسعة الطيف لمدة سبعة أيام أو أكثر

② المرضى لديهم التغذية الوريدية.

③ يخضع المرضى لفحص أو علاج جائر ؛

④ المرضى لديهم ثقافة المبيضات الإيجابية في العينة المأخوذة من جزأين من الجسم أو أكثر ؛

⑤ زاد المرضى بشكل ملحوظ من نتائج اختبار G.

من الضروري توخي الحذر من داء الرشاشيات الرئوي الغازي المحتمل. يعتبر العلاج المضاد للفطريات مثل voriconazole أو Posaconazole أو echinocandin مستخدمًا في الحالات التالية

①  يتم إعطاء المرضى الجلوكوكورتيكويد لمدة سبعة أيام أو أكثر

②  المرضى يعانون من ندرة المحببات

③   المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن ويتم اختبار مزرعة الرشاشيات إيجابية في العينة المأخوذة من مجرى الهواء

④   زاد المرضى بشكل ملحوظ من نتائج اختبار GM.

 

V.          التوازن بين علم الأحياء الدقيقة المعوي والدعم الغذائي

 

يعاني بعض مرضى COVID-19 من أعراض معدية معوية (مثل آلام البطن والإسهال) بسبب عدوى فيروسية مباشرة في الغشاء المخاطي للأمعاء أو الأدوية المضادة للفيروسات ومضادات العدوى. تم الإبلاغ عن كسر التوازن الإيكولوجي الدقيق المعوي في مرضى COVID-19 ، مما يدل على انخفاض كبير في البروبيوتيك المعوي مثل العصيات اللبنية و bifidobacterium. قد يؤدي اختلال التوازن الإيكولوجي الدقيق في الأمعاء إلى الانتقال البكتيري والعدوى الثانوية ، لذلك من المهم الحفاظ على توازن الإيكولوجيا الدقيقة المعوية عن طريق المغير البيئي الدقيق والدعم الغذائي.

 

1. تدخل علم الأحياء الدقيقة

(1) يمكن أن تقلل علم الأحياء الدقيقة من الانتقال البكتيري والعدوى الثانوية. يمكن أن يزيد من بكتيريا الأمعاء السائدة ، ويمنع البكتيريا الضارة في الأمعاء ، ويقلل من إنتاج السموم ويقلل من العدوى التي تسببها دسباقتريوز الأمعاء الدقيقة.

(2) يمكن أن تحسن علم الأحياء الدقيقة من أعراض الجهاز الهضمي للمرضى. يمكن أن يقلل الماء في البراز ، ويحسن طبيعة البراز وتكرار التغوط ، ويقلل من الإسهال عن طريق تثبيط ضمور الغشاء المخاطي المعوي XNUMX.

(3) يمكن للمستشفى مع الموارد ذات الصلة إجراء تحليل الفلورا المعوية. لذلك ، يمكن اكتشاف اضطراب الفلورا المعوية مبكرًا وفقًا للنتائج. يمكن تعديل المضادات الحيوية في الوقت المناسب ويمكن وصف البروبيوتيك. يمكن أن تقلل هذه من فرص انتقال البكتيريا المعوية والعدوى المشتقة من الأمعاء.

 (4) دعم التغذية هو وسيلة مهمة للحفاظ على التوازن الإيكولوجي الدقيق للأمعاء ، وينبغي تطبيق دعم التغذية المعوية في الوقت المناسب على أساس التقييمات الفعالة للمخاطر الغذائية ، ووظائف الجهاز الهضمي ، ومخاطر الطموح.

 

1.   دعم التغذية

يتعرض مرضى كوفيد -19 المصابين بأمراض خطيرة والذين يعانون من ضغوط شديدة لمخاطر غذائية عالية. التقييمات المبكرة لمخاطر التغذية ، وظائف الجهاز الهضمي ومخاطر الطموح ، والدعم التغذوي المعوي في الوقت المناسب هي أمور مهمة في تشخيص المريض.

(1) يفضل التغذية عن طريق الفم. يمكن للتغذية المعوية المبكرة أن توفر الدعم الغذائي ، وتغذي الأمعاء ، وتحسن الغشاء المخاطي المعوي XNUMX الحاجز والمناعة المعوية ، وتحافظ على الإيكولوجيا الدقيقة المعوية.

(2) مسار التغذية المعوية. غالبًا ما يعاني المرضى المصابون بأمراض خطيرة وخطيرة من أضرار حادة في الجهاز الهضمي ، تتجلى في انتفاخ البطن ، والإسهال ، وخزل المعدة. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من التنبيب الرغامي ، يوصى باستخدام أنبوب التغذية المعوي للتغذية بعد البواب.

(3) اختيار محلول المغذيات. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تلف في الأمعاء ، يوصى باستخدام مستحضرات الببتيد قصيرة الهضم ، والتي يسهل امتصاصها واستخدامها في الأمعاء. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من وظائف معوية جيدة ، يمكن اختيار مستحضرات بروتين كامل ذات سعرات حرارية عالية نسبيًا. بالنسبة لمرضى ارتفاع السكر في الدم ، يوصى باستخدام المستحضرات الغذائية المفيدة للتحكم في نسبة السكر في الدم.

(4) امدادات الطاقة. 25-30 سعرة حرارية لكل كجم من وزن الجسم ، محتوى البروتين المستهدف هو 1.2-2.0 جم / كجم يوميًا.

(5) وسائل الإمداد الغذائي. يمكن استخدام ضخ المغذيات بسرعة موحدة ، بدءًا بجرعة منخفضة ثم تزداد تدريجياً. عند الإمكان ، يمكن تسخين العناصر الغذائية قبل الرضاعة لتقليل عدم تحملها. (6) يمكن دعم المرضى المسنين المعرضين لمخاطر شفط عالية أو المرضى الذين يعانون من انتفاخ واضح في البطن عن طريق التغذية الوريدية مؤقتًا. يمكن استبداله تدريجيًا بنظام غذائي مستقل أو تغذية معوية بعد تحسن حالتهم.

 

سادسا.دعم ECMO لمرضى COVID-19

COVID-19 هو مرض جديد شديد العدوى يستهدف في المقام الأول الحويصلات الرئوية ، والذي يضر في المقام الأول رئتي المرضى المصابين بأمراض خطيرة ويؤدي إلى فشل تنفسي حاد. لتطبيق الأكسجة الغشائية خارج الجسم (ECMO) في علاج COVID-19 ، يحتاج المهنيون الطبيون إلى إيلاء اهتمام وثيق لما يلي: وقت ووسائل التدخل ، ومضادات التخثر والنزيف ، والتنسيق مع التهوية الميكانيكية ، و ECMO المستيقظ والتدريب على إعادة التأهيل المبكر ، استراتيجية التعامل مع المضاعفات.

 

1. توقيت تدخل ECMO

1.1 الإنقاذ ECMO في حالة دعم التهوية الميكانيكية ، تم اتخاذ تدابير مثل استراتيجية التهوية الوقائية للرئة والتهوية في وضعية الانبطاح لمدة 72 ساعة. مع بداية أحد الشروط التالية ، يجب مراعاة تدخل ECMO الإنقاذ.

(1) Pa02 / Fi02 <80 مم زئبق (بغض النظر عن مستوى اللمحة) ؛

(2) Pplat s 30 mm Hg، Pa CO2> 55 mm Hg ؛

(3) بداية استرواح الصدر ، تسرب الهواء> لتر / 3 حجم المد والجزر ، المدة> 48 ساعة ؛

(4) تدهور الدورة الدموية ، جرعة النوربينفرين> 1 ميكروغرام / (كلغ × دقيقة) ؛

(5) الإنعاش القلبي الرئوي في المختبر لدعم الحياة ECPR.

 

1.2 استبدال ECMO عندما لا يكون المريض مناسبًا لدعم التهوية الميكانيكية على المدى الطويل ، أي أن المريض غير قادر على الحصول على النتائج المتوقعة ، يجب اعتماد استبدال ECMO على الفور. مع ظهور أحد الشروط التالية ، يجب النظر في استبدال ECMO.

(1) انخفاض امتثال الرئة. بعد مناورة التجنيد الرئوي ، امتثال الجهاز التنفسي <10 مل / سم ح ، س ؛

(2) التفاقم المستمر لل استرواح المنصف أو انتفاخ الرئة تحت الجلد. ولا يمكن تقليل معلمات دعم التهوية الميكانيكية في غضون 48 ساعة ، وفقًا للتقدير ؛

(3) Pa02 / Fi02 <100 مم زئبق. ولا يمكن تحسينه بالطرق الروتينية في 72 ساعة.

 

1.3 الاستيقاظ المبكر ECMO

يمكن تطبيق ECMO المستيقظ مبكرًا على المرضى الذين تم دعمهم عن طريق التهوية الميكانيكية مع المعلمات العالية المتوقعة لأكثر من 7 أيام والذين يستوفون الشروط اللازمة لـ ECMO المستيقظ. قد يستفيدون منه. يجب استيفاء جميع الشروط التالية:

(1) يكون المريض في حالة وعي واضح وهو متوافق تمامًا. أن يكون على دراية بكيفية عمل ECMO ومتطلبات صيانتها ؛

(2) لا يعاني المريض من أمراض عصبية عضلية ؛

(3) درجة الضرر الرئوي موري> 2.5

(4) قلة الإفرازات الرئوية. الفاصل الزمني بين عمليتي شفط مجرى الهواء> 4 ساعات ؛

(5) ديناميكا الدم المستقرة. العوامل النشطة في الأوعية ليست مطلوبة للمساعدة.

 

2.طرق القسطرة

نظرًا لأن وقت دعم ECMO لمعظم مرضى COVID-19 أكبر من 7 أيام ، يجب استخدام طريقة seldinger قدر الإمكان لإدخال القسطرة المحيطية الموجهة بالموجات فوق الصوتية ، مما يقلل من أضرار النزيف ومخاطر العدوى الناتجة عن القسطرة داخل الأوعية الدموية عن طريق الوريد بضع الأوعية ، خاصة لمرضى ECMO المستيقظين في وقت مبكر. يمكن اعتبار قسطرة الأوعية الدموية عن طريق بضع الأوعية الوريدية فقط للمرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية السيئة ، أو المرضى الذين لا يمكن تحديد القسطرة واختيارهم عن طريق الموجات فوق الصوتية ، أو المرضى الذين فشلت تقنية الحقن الوريدي.

3. اختيار الوضع

(1) الخيار الأول لمرضى ضعف الجهاز التنفسي هو وضع VV. لا ينبغي أن يكون وضع VA هو الخيار الأول فقط بسبب مشاكل الدورة الدموية المحتملة.

(2) بالنسبة لمرضى الفشل التنفسي الذين يعانون من ضعف في القلب ، PaO2 / FiO2 <100 مم زئبق ، يجب اختيار وضع VAV مع التدفق الكلي> 6 Umin و V / A = 0.5 / 0.5 يتم الحفاظ عليه بالحد الحالي.

(3) بالنسبة لمرضى COVID-19 الذين لا يعانون من فشل تنفسي حاد ولكن معقد مع نتائج خطيرة في القلب والأوعية الدموية تؤدي إلى صدمة قلبية ، يجب اختيار VA بمساعدة وضع ECMO. ولكن لا تزال هناك حاجة إلى دعم IPPV وينبغي تجنب ECMO المستيقظ.

4.Flux Set-value وإمدادات الأكسجين المستهدفة

(1) التدفق الأولي> 80٪ ناتج القلب (CO) مع نسبة تدوير ذاتي <30٪.

(2) يجب الحفاظ على SPO2> 90٪. يتم دعم FiO2 <0.5 بواسطة التهوية الميكانيكية أو العلاج بالأكسجين الآخر.

(3) لضمان التدفق المستهدف ، 22 Fr (24 Fr} قناة الوصول إلى الوريد هي الخيار الأول للمريض بوزن أقل من (أعلى) BO kg.

5. إعداد التهوية صيانة التهوية العادية عن طريق ضبط مستوى غاز المسح:

(1) تم ضبط تدفق الهواء الأولي ليكون التدفق: غاز المسح = 1: 1. الهدف الأساسي هو الحفاظ على Pa CO2 <45mmHg. للمرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن المعقد ، Pa CO2 <80٪ المستوى الأساسي.

(2) يجب الحفاظ على قوة الجهاز التنفسي ومعدل التنفس التلقائي للمريض (RR} ، مع 10

 (3) يحتاج إعداد غاز الاجتياح لوضع VA إلى ضمان قيمة PH 7.35-7.45 لمجرى الدم خارج غشاء جهاز الأكسجين.

 6. منع تجلط الدم ومنع النزيف

(1) للمرضى الذين لا يعانون من نزيف نشط وبدون نزيف حشوي وعدد الصفائح الدموية أكبر من 50 × 09 / لتر ، فإن جرعة الهيبارين الأولية الموصى بها هي 50 وحدة / كجم.

 (2) بالنسبة للمرضى المصابين بالنزيف أو مع عدد الصفائح الدموية أقل من 50 × 09 / لتر ، فإن جرعة الهيبارين الأولية الموصى بها هي 25 وحدة / كجم.

(3) يُقترح أن يكون زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط (aPPT} 40-60 ثانية هدفًا لجرعة صيانة منع تخثر الدم ، وينبغي النظر في اتجاه تغيير D-dimer في نفس الوقت.

(4) يمكن إجراء العملية الخالية من الهيبارين في الحالات التالية: يجب أن يستمر دعم ECMO ولكن هناك نزيف قاتل أو نزيف نشط يجب السيطرة عليه ؛ حلقة كاملة مغلفة بالهيبارين وقسطرة بتدفق الدم> 3 لتر / دقيقة. وقت التشغيل الموصى به <24 ساعة. يجب تحضير أجهزة الاستبدال والمواد الاستهلاكية.

(5) مقاومة الهيبارين. في ظل بعض ظروف استخدام الهيبارين ، لا يمكن لـ PTT الوصول إلى المستوى القياسي ويحدث تخثر الدم. في هذه الحالة ، يجب مراقبة نشاط مضاد الثرومبين في البلازما (ATIII). إذا انخفض النشاط ، يجب إضافة البلازما المجمدة الطازجة لاستعادة حساسية الهيبارين.

(6) نقص الكريات البيض الناجم عن الهيبارين (HIT). عندما يحدث HIT ، نوصي بإجراء علاج تبادل البلازما ، أو استبدال الهيبارين بـ argatroban.

 

7. الفطام من ECMO والتهوية الميكانيكية

(1) إذا كان المريض الذي عولج بواسطة vv ECMO جنبًا إلى جنب مع التهوية الميكانيكية يلبي حالة ECMO المستيقظة ، فنحن نقترح أولاً محاولة إزالة مجرى الهواء الاصطناعي ، ما لم يكن المريض يعاني من مضاعفات متعلقة بـ ECMO ، أو الوقت المتوقع لإزالة جميع الأجهزة المساعدة أقل من 48 ساعة.

(2) بالنسبة للمريض الذي يعاني من إفرازات مفرطة في مجرى الهواء يحتاج إلى إزالة شفط اصطناعي متكرر ، ومن المتوقع أن يكون لديه دعم تهوية ميكانيكي طويل المدى ، والذي يلبي شروط PaO ، / FiO ،> 150 مم زئبق والوقت> 48 h ، التي تتغير صورتها الرئوية للأفضل ، والتي تم التحكم في الأضرار المتعلقة بضغط التهوية الميكانيكية ، يمكن إزالة مساعدة ECMO. لا ينصح بالاحتفاظ بتنبيب ECMO.

الحادي عشر. العلاج بالبلازما النقاهة لمرضى COVID-19 
منذ أن أبلغ كل من Behring و Kitasato عن التأثيرات العلاجية لبلازما الدفتيريا المضادة للسموم في 1 B91 ، أصبح العلاج بالبلازما وسيلة مهمة للعلاج المناعي الممرض للأمراض المعدية الحادة. إن تطور المرض سريع للمرضى المصابين بأمراض معدية ناشئة. في المرحلة المبكرة ، تؤدي مسببات الأمراض إلى إتلاف الأعضاء المستهدفة مباشرة ثم تؤدي إلى تلف شديد في جهاز المناعة. يمكن للأجسام المضادة المناعية المنفعلة تحييد مسببات الأمراض بشكل فعال ومباشر ، مما يقلل من تلف الأعضاء المستهدفة ثم يعوق الأضرار المرضية المناعية اللاحقة. خلال العديد من الفاشيات الوبائية العالمية ، شددت منظمة الصحة العالمية أيضًا على أن "العلاج بالبلازما النقاهة هو واحد من أكثر العلاجات المحتملة الموصى بها ، وقد تم استخدامه أثناء الفاشيات الوبائية الأخرى". منذ اندلاع COVID-19 ، كان معدل الوفيات الأولي مرتفعًا إلى حد ما بسبب عدم وجود علاجات محددة وفعالة. بما أن معدل الوفيات هو مقياس مهم يهتم به الجمهور ، فإن العلاجات العيادية التي يمكن أن تقلل من معدل الوفيات في الحالات الحرجة بشكل فعال هي المفتاح لتجنب الذعر العام. كمستشفى على مستوى المقاطعة في مقاطعة Zhejiang ، كنا مسؤولين عن علاج المرضى من Hangzhou والمرضى المصابين بأمراض خطيرة في المقاطعة. هناك وفرة محتملة من المتبرعين بالبلازما النقاهة والمرضى المصابين بأمراض خطيرة الذين يحتاجون إلى علاج البلازما النقاهة في مستشفانا.

1. جمع البلازما 
بالإضافة إلى المتطلبات الشائعة للتبرع بالدم والإجراءات ، يجب ملاحظة التفاصيل التالية.
1.1 المتبرعون بعد أسبوعين على الأقل من الشفاء والتفريغ (يبقى اختبار الحمض النووي للعينة المأخوذة من الجهاز التنفسي السفلي سلبيًا ~ 14 يومًا). 18 ، ≤ العمر≥55. وزن الجسم> 50 كجم (للذكور) أو> 45 كجم (للإناث). أسبوع واحد على الأقل منذ استخدام الجلوكوكورتيكويد الماضي. أكثر من أسبوعين منذ التبرع بالدم الأخير. 
1.2 طريقة الجمع 
فصل البلازما ، 200-400 مل في كل مرة (بناءً على استشارة طبية). 

1.3 اختبار ما بعد الجمع بالإضافة إلى اختبار الجودة العام واختبار الأمراض المنقولة بالدم ، يجب فحص عينات الدم من أجل: 
(1) اختبار الحمض النووي للسارس - CoV - 2 ؛ 
(2) تخفيف 160 مرة للاختبار النوعي للكشف عن lgG و lgM الخاصين بـ SARS-CoV-2 ؛ أو تخفيف 320 مرة للاختبار النوعي للكشف عن الأجسام المضادة بالكامل. إذا أمكن ، احتفظ بالبلازما أكبر من 3 مل لتجارب تحييد الفيروس. التالي ينبغي ملاحظته. أثناء المقارنة بين عيار تحييد الفيروس والكشف الكمي عن الأجسام المضادة لـ lgG ، وجدنا أن الكشف الحالي عن الأجسام المضادة لـ SARS-CoV-2 لا يوضح تمامًا القدرة الفعلية لتحييد الفيروس في البلازما. لذلك ، اقترحنا اختبار تحييد الفيروس كخيار أول ، أو اختبار مستوى الجسم المضاد العام مع تخفيف 320 مرة من البلازما.

2. الاستخدام السريري لبلازما النقاهة 
2.1 إشارة 
(1) تم اختبار مرضى COVID-19 الحاد أو المصابون بأمراض خطيرة في اختبار الجهاز التنفسي ؛ 
(2) مرضى COVID-19 غير المصابين بأمراض خطيرة أو خطيرة ، ولكن في حالة قمع مناعة ؛ أو تكون قيم CT منخفضة في اختبار الحمض النووي للفيروس ولكن مع تطور سريع للمرض في الرئتين. ملاحظة: من حيث المبدأ ، لا ينبغي استخدام بلازما النقاهة على مرضى COVID-19 مع مسار مرض يتجاوز ثلاثة أسابيع. ولكن في التطبيقات السريرية ، وجدنا أن العلاج بالبلازما النقاهة فعال للمرضى الذين لديهم مسار مرض يتجاوز ثلاثة أسابيع والذين لديهم اختبارات حمض نووي الفيروس بشكل مستمر لإظهار إيجابية من عينة الجهاز التنفسي. يمكن أن يسرع إزالة الفيروسات ، وزيادة عدد الخلايا الليمفاوية في البلازما وخلايا NK ، وتقليل مستوى حمض اللاكتيك في البلازما ، وتحسين وظائف الكلى. 

2.2 موانع 
(1) تاريخ الحساسية من البلازما وسيترات الصوديوم وأزرق الميثيلين ؛ 
(2) بالنسبة للمرضى الذين لديهم تاريخ من أمراض جهاز المناعة الذاتية أو نقص انتقائي في lgA ، يجب تقييم تطبيق بلازما النقاهة بحذر من قبل الأطباء. 2.3 خطة التسريب بشكل عام ، تبلغ جرعة العلاج بالبلازما النقاهة ~ 400 مل لضخ واحد ، أو ~ 200 مل لكل تسريب لعمليات التسريب المتعددة.

الثاني عشر. العلاج بتصنيف العلاج الصيني التقليدي لتحسين الفعالية العلاجية

1. يمكن تقسيم التصنيف والمرحلة COVID-19 إلى المراحل المبكرة والمتوسطة والخطيرة والانتعاش. للمرض في المرحلة المبكرة نوعان رئيسيان: "الرئتان الرطبتان" و "البرد الخارجي والحرارة الداخلية". تتميز المرحلة الوسطى ب "البرد والحرارة المتقطعة". تتميز المرحلة الحرجة بـ "كتلة داخلية من السم الوبائي". تتميز مرحلة الشفاء بـ "نقص تشي في الطحال الرئوي". ينتمي المرض في البداية إلى متلازمة الرئة الرطبة. بسبب الحمى ، يوصى بالعلاجات الباردة والحارة المتقطعة. في المرحلة المتوسطة ، يتعايش البرد والرطوبة والحرارة ، وينتميان إلى "خليط الحرارة الباردة" من حيث الطب الصيني التقليدي. ينبغي النظر في كل من العلاج بالبرودة والحرارة. وفقًا لنظرية الطب الصيني التقليدي ، يجب معالجة الحرارة بالأدوية الباردة. لكن أدوية البرد تضعف يانغ وتؤدي إلى طحال بارد وخليط المعدة والحرارة الباردة في وسط جياو. لذلك ، في هذه المرحلة يجب النظر في كل من العلاجات الباردة والحرارة. لأن أعراض الحرارة الباردة تظهر بشكل شائع في مرضى COVID-19 ، فإن العلاج بالحرارة الباردة أفضل من الطرق الأخرى

2. العلاج على أساس التصنيف
(1) الرئتان الرطبة Ephedra Herb 6 g، Semen Armeniacae Amarumg 10 g، Coix Seed 30 g، Liquoric Root 6 g، Baical Skullcap Root 15 g، Huoxiang 10 g، Reed Rhizome 30 g، Cyrtomium Rhizome 15 g، Indian Buead 20 g ، الصينية Atractylodes جذمور 12 غرام ، اللحاء ماغنوليا لحاء 12 غرام. 
(2) الحرارة الخارجية الباردة والداخلية Herba Ephedrae 9 g ، Raw Gypsum Fibrosum 30 g ، Semen Armeniacae Amarumg 10 g ، Liquoric Root 6 g ، Baical Skullcap Root 15 g ، Pericarpium Trichosanthis 20 g ، Fructus Aurantii 15 g ، Officinal Magnolia Bark 12 g، Tripterospermum Cordifolium 20 g، White Mulberry Root-bark 15 g، Pinellia Tuber 12 g، Indian Buead 20 g، Platycodon Root 9 g. 
(3) درجة حرارة متقطعة على شكل Pinellia Tuber 12 g ، Baical Skullcap Root 15 g ، Golden Thread 6 g ، Dried Ginger 6 g ، Chinese Chinese 15 g ، Kudzuvine Root 30 g ، Costustoot 10 g ، Indian Buead 20 g ، Thunberg Fritillary Bulb 15 جم ، بذور Coix 30 جم ، جذر سائل 6 جم.
(4) كتلة داخلية من السم الوبائي استخدم cheongsimhwan للعلاج. 
(5) نقص Qi لجذر Milkvetch الغشائي والطحال 30 جم ، Pilose Asiabell Root 20 g ، Roasted Largehead Atractylodes Rhizome 15 g ، Indian Buead 20 g ، Fructus Amomi 6 g ، Siberian Solomonseal Rhizome 15 g ، Pinellia Tuber 10 g ، Tangerine قشر 6 جم ، Wingde Yan Rhizome 20 جم ، Semen Nelumbinis 15 جم ، تمر صيني 15 جم. يجب على المرضى في مراحل مختلفة اتباع طرق مختلفة. جرعة واحدة في اليوم. قم بغلي الدواء في الماء. خذها كل صباح ومساء.

الثالث عشر. إدارة تعاطي المخدرات لمرضى COVID-19 
غالبًا ما يكون مرضى COVID-19 معقدًا مع الأمراض الأساسية التي تتلقى أنواعًا متعددة من الأدوية. لذلك ، يجب أن نولي المزيد من الاهتمام للتفاعلات الدوائية الضارة والتفاعلات الدوائية لتجنب تلف الأعضاء التي يسببها الدواء وتحسين معدل نجاح العلاج.

1. تحديد التفاعلات الدوائية الضائرة 
وقد ثبت أن الإصابة بوظائف الكبد غير الطبيعية هي 51.9٪ في مرضى COVID-19 الذين تلقوا علاجًا مضادًا للفيروسات بمضادات الإربيدول مع lopinavir / ritonavir. كشف التحليل متعدد المتغيرات أن العوامل المضادة للفيروسات والأدوية المصاحبة لها هما عاملان خطران مستقلان لوظائف الكبد غير الطبيعية. لذلك ، يجب تعزيز مراقبة التفاعلات الدوائية الضارة ؛ يجب تخفيض تركيبات الأدوية غير الضرورية. تشمل التفاعلات الضائرة الرئيسية للعوامل المضادة للفيروسات ما يلي: 
(ل) Lopinavir / ritonavir و darunavir / cobicistat: الإسهال ، والغثيان ، والتقيؤ ، وزيادة نقل الأمينات المصلية ، واليرقان ، وعسر شحميات الدم ، وزيادة حمض اللاكتيك. تتعافى الأعراض بعد الانسحاب من المخدرات. 
(2) Arb idol: زيادة في المصل أمينوتيرانسفيراز واليرقان. عند دمجه مع lopinavir ، يكون معدل الإصابة أعلى. تتعافى الأعراض بعد الانسحاب من المخدرات. في بعض الأحيان يمكن أن يحدث تباطؤ في القلب. وبالتالي فمن الضروري تجنب الجمع بين اربيدول ومثبطات مستقبلات ~ مثل ميتوبرولول وبروبرانولول. نقترح التوقف عن تناول الأدوية عندما ينخفض ​​معدل ضربات القلب إلى أقل من 60 / دقيقة. 
(3) Fapilavir: ارتفاع حمض اليوريك في البلازما ، والإسهال ، وقلة العدلات ، والصدمة ، والتهاب الكبد الخاطف ، وإصابة الكلى الحادة. شوهدت ردود الفعل السلبية بشكل شائع في المرضى المسنين أو المرضى الذين يعانون من عاصفة السيتوكين. 
(4) فوسفات الكلوروكين: الدوخة والصداع والغثيان والقيء والإسهال وأنواع مختلفة من الطفح الجلدي. رد الفعل السلبي الأكثر حدة هو السكتة القلبية. التفاعل السلبي الرئيسي هو سمية العين. يجب فحص مخطط كهربية القلب قبل تناول الدواء. يجب حظر الدواء للمرضى الذين يعانون من عدم انتظام ضربات القلب (على سبيل المثال ، كتلة التوصيل) ، وأمراض الشبكية ، أو فقدان السمع.

2. رصد المخدرات العلاجية 
تحتاج بعض الأدوية المضادة للفيروسات والبكتيريا إلى مراقبة الأدوية العلاجية {TDM). يعرض الجدول 1 تركيزات البلازما لهذه الأدوية وتعديل جرعاتها. عند ظهور انحرافات تركيز عقار البلازما ، يجب تعديل نظم العلاج من خلال مراعاة الأعراض السريرية والأدوية المصاحبة.

الجدول 1: نطاق التركيزات والنقاط التي يجب الانتباه إليها من أدوية TDM الشائعة لمرضى C0VID-19

3. الانتباه إلى التفاعلات الدوائية المحتملة 
يتم استقلاب الأدوية المضادة للفيروسات مثل لوبينافير / ريتونافير من خلال إنزيم CYP3A في الكبد. عندما يتلقى المرضى الأدوية المصاحبة ، يجب فحص التفاعلات الدوائية المحتملة بعناية. يوضح الجدول 2 التفاعلات بين الأدوية المضادة للفيروسات والأدوية الشائعة للأمراض الكامنة.

الجدول 2 التفاعلات بين الأدوية المضادة للفيروسات والأدوية الشائعة الكامنة

XIV. التدخل النفسي مع مرضى كوفيد -19 
1. الإجهاد النفسي وأعراض مرضى COVID-19 المؤكدة غالبًا ما يعاني مرضى COVID-19 من أعراض مثل الندم والاستياء والوحدة والعجز والاكتئاب والقلق والرهاب والتهيج والحرمان من النوم. قد يعاني بعض المرضى من نوبات هلع. أظهرت التقييمات النفسية في الأجنحة المعزولة أن حوالي 48٪ من مرضى COVID-19 المؤكدين أظهروا ضغوطًا نفسية أثناء الإدخال المبكر ، وكان معظمها ناتجًا عن استجابتهم العاطفية للتوتر. نسبة الهذيان عالية بين مرضى الحالات الحرجة. حتى أن هناك تقريرًا عن التهاب الدماغ الناجم عن SARS-CoV-2 مما يؤدي إلى أعراض نفسية مثل فقدان الوعي والتهيج.

2. إنشاء آلية ديناميكية للتقييم والتحذير من الأزمات النفسية يجب مراقبة الحالات العقلية للمرضى (الإجهاد النفسي الفردي ، والمزاج ، ونوعية النوم ، والضغط) كل أسبوع بعد الدخول وقبل الخروج. تتضمن أدوات التقييم الذاتي: استبيان الإبلاغ الذاتي 20 {SRQ-20) ، واستبيان صحة المريض 9 {PHQ-9) واضطراب القلق العام 7 {GAD-7). تتضمن أدوات تقييم الأقران: مقياس تقييم هاملتون للاكتئاب {HAMD) ، مقياس تقييم القلق في هاميلتون {HAMA) ، مقياس المتلازمة الإيجابية والسلبية (PANSS). في بيئة خاصة مثل الأجنحة المعزولة ، نقترح توجيه المرضى لاستكمال الاستبيانات من خلال هواتفهم المحمولة. يمكن للأطباء إجراء المقابلات وإجراء تقييم النطاق من خلال المناقشة وجهاً لوجه أو عبر الإنترنت.

3. التدخل والعلاج على أساس التقييم 
3.1 مبادئ التدخل والعلاج للمرضى المعتدلين ، يُقترح التدخل النفسي. يتضمن التعديل النفسي الذاتي تدريبًا على الاسترخاء للتنفس وتدريبًا على الذهن. بالنسبة للمرضى المعتدلين إلى الحادين ، يُقترح التدخل والعلاج من خلال الجمع بين الأدوية والعلاج النفسي. يمكن وصف مضادات اكتئاب جديدة ومزيلات القلق والبنزوديازيبينات لتحسين مزاج المرضى ونوعية نومهم. يمكن استخدام مضادات الذهان من الجيل الثاني مثل أولانزابين وكويتيابين لتحسين الأعراض الذهانية مثل الوهم والتوهم. 
3.2 التوصيات المتعلقة بالأدوية النفسية للمرضى المسنين في منتصف العمر أو كبار السن غالبًا ما تكون المواقف الطبية لمرضى COVID-19 معقدة بسبب الأمراض الجسدية مثل ارتفاع ضغط الدم والسكري. لذلك ، عند اختيار الأدوية النفسية ، يجب مراعاة التفاعلات الدوائية وتأثيراتها على التنفس بشكل كامل. نوصي باستخدام citalopram و escitalopram وما إلى ذلك لتحسين أعراض الاكتئاب والقلق ؛ البنزوديازيبينات مثل استازولام ، ألبرازولام ، إلخ لتحسين القلق ونوعية النوم ؛ أولانزابين ، كيتيابين ، إلخ لتحسين الأعراض الذهانية.

XV. علاج إعادة التأهيل لمرضى كوفيد -19
يعاني المرضى المصابون بأمراض خطيرة وحرجة من درجات مختلفة من الخلل الوظيفي ، وخاصة قصور الجهاز التنفسي ، وخلل الحركة ، والضعف الإدراكي ، خلال كل من مرحلتي التعافي والحادة. 
1. العلاج التأهيلي للمرضى المصابين بأمراض خطيرة وحرجة 
الهدف من تدخل إعادة التأهيل المبكر هو تقليل صعوبات التنفس وتخفيف الأعراض وتخفيف القلق والاكتئاب وتقليل حدوث المضاعفات. عملية تدخل إعادة التأهيل المبكر هي: تقييم إعادة التأهيل - العلاج - إعادة التقييم.


1.1 تقييم إعادة التأهيل 
بناءً على التقييم السريري العام ، يجب التأكيد على التقييم الوظيفي بشكل خاص ، بما في ذلك التنفس وحالة القلب والحركة و AOL. التركيز على تقييم إعادة التأهيل التنفسي ، والذي يتضمن تقييم النشاط الصدري ، ومدى نشاط الحجاب الحاجز ، ونمط التنفس وتواتره ، وما إلى ذلك. 1.2 علاج إعادة التأهيل يشمل العلاج التأهيلي لمرضى كوفيد -19 المصابين بأمراض خطيرة أو خطيرة بشكل أساسي إدارة الموقف والتدريب التنفسي والجسم علاج نفسي. 
(1) إدارة الموقع. قد يقلل الصرف الوضعي من تأثير البلغم على الجهاز التنفسي ، وهو أمر مهم بشكل خاص لتحسين V / Q لدى المريض. يجب أن يتعلم المرضى أن يقلبوا أنفسهم في وضع يسمح للجاذبية بالمساعدة في تصريف الإفرازات من فصوص الرئة أو أجزاء الرئة. بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون المهدئات والذين يعانون من اضطراب في الوعي ، يمكن استخدام سرير واقف أو رفع رأس السرير (30 درجة -45 درجة -60 درجة) إذا سمحت حالة المريض بذلك. الوقوف هو أفضل وضع للجسم للتنفس في حالة الراحة ، مما يزيد بشكل فعال من كفاءة الجهاز التنفسي للمريض ويحافظ على حجم الرئة. طالما أن المريض يشعر بالراحة ، دع المريض يتخذ وضعية الوقوف ويزيد وقت الوقوف تدريجياً. 
(2) تمرين الجهاز التنفسي. يمكن للتمارين الرياضية أن توسع الرئتين بشكل كامل ، وتساعد الإفرازات من الحويصلات الهوائية الرئوية وطرد مجرى الهواء في مجرى الهواء الكبير حتى لا يتراكم البلغم في قاع الرئتين. يزيد من القدرة الحيوية ويعزز وظائف الرئة. التنفس العميق البطيء والتنفس التوسيعي للصدر جنبًا إلى جنب مع تمدد الكتف هما التقنيتان الرئيسيتان لتمارين التنفس. 
① التنفس العميق البطيء: أثناء الاستنشاق ، يجب أن يبذل المريض قصارى جهده لتحريك الحجاب الحاجز بنشاط. يجب أن يكون التنفس عميقًا وبطيئًا قدر الإمكان لتجنب انخفاض كفاءة الجهاز التنفسي الناتج عن التنفس السريع الضحل. بالمقارنة مع التنفس الصدري ، فإن هذا النوع من التنفس يحتاج إلى قوة عضلية أقل ولكن حجم المد والجزر أفضل وقيمة V / Q ، والتي يمكن استخدامها لضبط التنفس عند الشعور بضيق التنفس. ② تمدد التنفس الصدري مع تمدد الكتف: زيادة التهوية الرئوية. عند التنفس بعمق ، يوسع المرء صدره وكتفيه أثناء الاستنشاق ؛ ويتحرك للخلف صدره وكتفيه أثناء الزفير. بسبب العوامل المرضية الخاصة للالتهاب الرئوي الفيروسي ، يجب تجنب توقف التنفس لفترة طويلة من أجل عدم زيادة عبء وظائف الجهاز التنفسي ، والقلب ، وكذلك استهلاك الأكسجين. في غضون ذلك ، تجنب التحرك بسرعة كبيرة. ضبط معدل التنفس في 12-15 مرة / دقيقة. 
(3) دورة تقنيات التنفس النشطة. يمكنه إزالة إفراز القصبات بشكل فعال وتحسين وظائف الرئة دون تفاقم نقص الأكسجة في الدم وانسداد تدفق الهواء. وتتكون من ثلاث مراحل (التحكم في التنفس ، التمدد الصدري والزفير). يجب تطوير كيفية تكوين دورة التنفس وفقًا لحالة المريض. 
(4) مدرب ضغط الزفير الإيجابي. تضرر النسيج الخلالي الرئوي لمرضى COVID-19 بشدة. في التهوية الميكانيكية ، فإن الضغط المنخفض والحجم المد والجزر المنخفض مطلوبان لتجنب الأضرار التي تلحق بالخلل الرئوي. لذلك ، بعد إزالة التهوية الميكانيكية ، يمكن استخدام مدرب ضغط الزفير الإيجابي للمساعدة في حركة الإفرازات من قطاعات الرئة ذات الحجم المنخفض إلى الأجزاء عالية الحجم ، مما يقلل من صعوبة نخامة. يمكن توليد الضغط الإيجابي للزفير من خلال اهتزاز تدفق الهواء ، والذي يهتز مجرى الهواء لتحقيق دعم مجرى الهواء. يمكن بعد ذلك إزالة الإفرازات لأن تدفق الزفير عالي السرعة يحرك الإفرازات. 
(5) العلاج الطبيعي. ويشمل ذلك الموجات فائقة القصر ، والمذبذبات ، وجهاز تنظيم ضربات القلب الخارجي الغشائي ، وتحفيز العضلات الكهربائي ، إلخ.

السادس عشر. زرع الرئة في مرضى كوفيد -19 
زرع الرئة هو أسلوب علاجي فعال لأمراض الرئة المزمنة في المرحلة النهائية. ومع ذلك ، نادرًا ما يتم الإبلاغ عن إجراء عمليات زرع الرئة لعلاج أمراض الرئة المعدية الحادة. بناءً على الممارسات والنتائج السريرية الحالية ، لخص FAHZU هذا الفصل كمرجع للعاملين الطبيين. بشكل عام ، باتباع مبادئ الاستكشاف ، بذل قصارى جهدنا لإنقاذ الحياة ، وحماية عالية انتقائية وعالية ، إذا لم تتحسن آفات الرئة بشكل ملحوظ بعد العلاج الطبي المناسب والمعقول ، وكان المريض في حالة حرجة ، يمكن النظر في زرع الرئة مع تقييمات أخرى.


1. تقييم ما قبل الزرع 
(1) العمر: من المستحسن ألا يتجاوز عمر المستلمين 70 عامًا. يخضع المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا لتقييم دقيق لوظائف الأعضاء الأخرى وقدرة التعافي بعد الجراحة. 
(2) مسار المرض: لا توجد علاقة ارتباط مباشرة بين طول مسار المرض وشدة المرض. ومع ذلك ، بالنسبة للمرضى الذين يعانون من دورات مرضية قصيرة (أقل من 4-6 أسابيع) ، يوصى بإجراء تقييم طبي كامل لتقييم ما إذا كان قد تم توفير الأدوية الكافية ، ومساعدة جهاز التنفس الصناعي ، ودعم ECMO. 
(3) حالة وظائف الرئة: بناءً على المعلمات التي تم جمعها من التصوير المقطعي المحوسب للرئة ، وجهاز التنفس الصناعي ، و ECMO ، من الضروري تقييم ما إذا كانت هناك أي فرصة للشفاء. 
(4) التقييم الوظيفي للأجهزة الرئيسية الأخرى: أ. تقييم حالة وعي المرضى في حالة حرجة باستخدام التصوير المقطعي المحوسب للدماغ وتخطيط كهربية الدماغ أمر بالغ الأهمية ، لأن معظمهم كان سيتم تخديرهم لفترة طويلة ؛ ب. يوصى بشدة بإجراء تقييمات القلب ، بما في ذلك مخطط كهربية القلب وتخطيط صدى القلب الذي يركز على حجم القلب الأيمن وضغط الشريان الرئوي ووظيفة القلب الأيسر ؛ ج. يجب أيضًا مراقبة مستويات الكرياتينين والبيليروبين في الدم ؛ بالنسبة لمرضى الفشل الكبدي والفشل الكلوي ، لا ينبغي أن يخضعوا لزراعة الرئة حتى يتم استعادة وظائف الكبد والكلى. 
(5) اختبار الحمض النووي لـ COVID-19: يجب أن يكون اختبار المريض سلبيًا لاثنين على الأقل من اختبارات الحمض النووي المتتالية بفاصل زمني أطول من 24 ساعة. نظرًا للحوادث المتزايدة لنتائج اختبار COVID-19 التي تعود من السلبية إلى الإيجابية بعد العلاج ، يوصى بمراجعة المعيار إلى ثلاث نتائج سلبية متتالية. من الناحية المثالية ، يجب ملاحظة النتائج السلبية في جميع عينات سوائل الجسم ، بما في ذلك الدم ، والبلغم ، والبلعوم الأنفي ، وغسل القصبات الهوائية ، والبول ، والبراز. ومع ذلك ، نظرًا لصعوبة العملية ، يجب أن يكون اختبار عينات غسل البلغم والقصبات الهوائية على الأقل سالبًا. 
(6) تقييم حالة العدوى: مع العلاج الداخلي الممتد ، قد يكون لدى بعض مرضى COVID-19 عدوى بكتيرية متعددة ، وبالتالي يوصى بإجراء تقييم طبي كامل لتقييم حالة السيطرة على العدوى ، خاصةً للعدوى البكتيرية المقاومة للأدوية المتعددة . علاوة على ذلك ، يجب وضع خطط العلاج المضاد للبكتيريا بعد العملية لتقدير مخاطر العدوى بعد العملية. 
(7) عملية التقييم الطبي قبل الجراحة لزرع الرئة في مرضى COVID-19: خطة العلاج التي اقترحها فريق وحدة العناية المركزة • مناقشة متعددة التخصصات • تقييم طبي شامل • تحليل وعلاج موانع الاستعمال النسبية • التأهيل المسبق قبل زرع الرئة.


2. موانع الاستعمال يرجى الرجوع إلى إجماع ISHLT لعام 2014: وثيقة إجماع لاختيار المرشحين لزرع الرئة الصادرة عن الجمعية الدولية لزراعة القلب والرئة (تم التحديث في عام 2014).

XVII. معايير التفريغ وخطة المتابعة لمرضى COVID-19 
1. معايير التفريغ 
(1) تظل درجة حرارة الجسم طبيعية لمدة 3 أيام على الأقل (درجة حرارة الأذن أقل من 37.5 درجة مئوية) ؛ 
(2) تحسن أعراض الجهاز التنفسي بشكل ملحوظ ؛ 
(3) تم اختبار الحمض النووي سلبيًا لمسببات أمراض الجهاز التنفسي مرتين متتاليتين (فترة أخذ العينات أكثر من 24 ساعة) ؛ يمكن إجراء اختبار الحمض النووي لعينات البراز في نفس الوقت إن أمكن ؛ 
(4) يظهر تصوير الرئة تحسنًا واضحًا في الآفات ؛ 
(5) عدم وجود أمراض مصاحبة أو مضاعفات تتطلب دخول المستشفى ؛ 
(6) SpO ،> 93٪ بدون استنشاق الأكسجين المساعد ؛ 
(7) الموافقة على الخروج من قبل فريق طبي متعدد التخصصات.


2. الأدوية بعد الخروج من المستشفى بشكل عام ، الأدوية المضادة للفيروسات ليست ضرورية بعد الخروج من المستشفى. يمكن تطبيق علاجات الأعراض إذا كان المرضى يعانون من سعال خفيف ، وضعف في الشهية ، وغشاء لسان كثيف ، وما إلى ذلك. يمكن استخدام الأدوية المضادة للفيروسات بعد التفريغ للمرضى الذين يعانون من آفات رئوية متعددة في الأيام الثلاثة الأولى بعد اختبار الحمض النووي سلبيًا. 
3. العزل في المنزل يجب أن يستمر المرضى في العزلة لمدة أسبوعين بعد الخروج. شروط العزل المنزلية الموصى بها هي
منطقة معيشة مستقلة مع تهوية وتطهير متكرر ؛ 
② تجنب الاتصال بالرضع وكبار السن والأشخاص الذين يعانون من ضعف في وظائف المناعة في المنزل ؛ 
③ يجب على المرضى وأفراد أسرهم ارتداء الأقنعة وغسل اليدين بشكل متكرر ؛ 
④ تؤخذ درجة حرارة الجسم مرتين في اليوم (في الصباح والمساء) وانتبه لأية تغيرات في حالة المريض. 
4. المتابعة يجب ترتيب متابعة طبيب متخصص لكل مريض خرج من المستشفى. يجب إجراء مكالمة المتابعة الأولى في غضون 48 ساعة بعد الخروج من المستشفى. سيتم إجراء متابعة العيادة الخارجية بعد أسبوع واحد وأسبوعين وشهر واحد بعد الخروج. تشمل الفحوصات وظائف الكبد والكلى ، وفحص الدم ، واختبار الحمض النووي لعينات من البلغم والبراز ، واختبار وظائف الرئة أو فحص الرئة بالأشعة المقطعية يجب أن يُراجع وفقًا لحالة المريض. يجب إجراء مكالمات هاتفية للمتابعة بعد 1 و 2 أشهر من الخروج. 
5. اختبار إدارة المرضى إيجابي مرة أخرى بعد الخروج من المستشفى تم تطبيق معايير صارمة للتصريف في المستشفى. لا توجد حالة خرجت من المستشفى في مستشفانا تم اختبار عينات البلغم والبراز إيجابية مرة أخرى في متابعتنا. ومع ذلك ، هناك بعض الحالات التي تم الإبلاغ عنها والتي تم اختبار المرضى إيجابية مرة أخرى ، بعد الخروج من المستشفى بناءً على معايير الإرشادات الوطنية (نتائج سلبية من مسحتين متتاليتين من الحلق على الأقل تم جمعهما في فترة 2 ساعة ؛ تظل درجة حرارة الجسم طبيعية لمدة 24 أيام ، تحسنت الأعراض بشكل ملحوظ ؛ امتصاص واضح للالتهاب على صور الرئة). ويرجع ذلك أساسًا إلى أخطاء جمع العينات ونتائج الاختبارات السلبية الكاذبة. بالنسبة لهؤلاء المرضى ، يوصى بالاستراتيجيات التالية: {3) العزل وفقًا لمعايير مرضى C1VID-0. {19) الاستمرار في تقديم العلاج المضاد للفيروسات الذي ثبتت فعاليته أثناء الاستشفاء السابق. (2) التفريغ فقط عند ملاحظة التحسن في تصوير الرئة واختبار البلغم والبراز سلبيًا لمدة 3 مرات متتالية (بفاصل 3 ساعة). (24) العزل المنزلي وزيارات المتابعة بعد الخروج من المستشفى وفق المتطلبات المذكورة أعلاه.

سادسا. العناية العامة 
1. مراقبة العلامات الحيوية للمريض بشكل مستمر ، خاصة التغيرات في الوعي ومعدل التنفس وتشبع الأكسجين. لاحظ الأعراض مثل السعال والبلغم وضيق الصدر وضيق التنفس والزرقة. مراقبة تحليل غازات الدم الشرياني عن كثب. التعرف في الوقت المناسب على أي تدهور لضبط استراتيجيات العلاج بالأكسجين أو لاتخاذ تدابير استجابة عاجلة. انتبه لإصابة الرئة المرتبطة بجهاز التنفس الصناعي (VALi} عندما يكون تحت ضغط الزفير النهائي الإيجابي العالي (PEEP) ودعم الضغط العالي. راقب عن كثب التغيرات في ضغط مجرى الهواء وحجم المد والجزر ومعدل التنفس. 

2. منع الإلهام 
(1) جهاز مراقبة احتباس المعدة: قم بإجراء تغذية مستمرة بعد البواب بمضخة تغذية لتقليل الارتجاع المعدي المريئي. تقييم حركة المعدة واحتباس المعدة بالموجات فوق الصوتية إن أمكن. لا ينصح المريض مع تفريغ المعدة العادي للتقييم الروتيني.
(2) تقييم احتباس المعدة كل 4 ساعات. أعد ضخ السائل إذا كان حجم المعدة المتبقي أقل من 100 مل ؛ خلاف ذلك ، إبلاغ الطبيب المعالج ؛ 
(3) منع الطموح أثناء نقل المريض: قبل النقل ، أوقف تغذية الأنف ، نضح بقايا المعدة وربط أنبوب المعدة بكيس ضغط سلبي. أثناء النقل ، ارفع رأس المريض حتى 30 درجة ؛
(4) منع الطموح خلال HFNC: تحقق من المرطب كل 4 ساعات لتجنب الترطيب المفرط أو غير الكافي. قم بإزالة أي مياه متراكمة في الأنبوب على الفور لمنع السعال والطموح الناجم عن الدخول العرضي للتكثيف في مجرى الهواء. حافظ على وضع قنية الأنف أعلى من الماكينة والأنابيب. إزالة التكثيف على الفور في النظام.

اترك رسالة 

قائمة الرسالة